一例罕见的阑尾术中发现肠系膜坏死性淋巴结炎

主诉

右下腹部疼痛1月余，加重6天

现病史

患者1月余前无明显诱因出现腹部疼痛，以右下腹部疼痛为主，疼痛呈阵发性发作，伴恶心，未呕吐，患者无发热，无腹泻、无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，无肩背部放射痛，无皮肤发黄及瘙痒，于当地行药物治疗（具体药物不详），疼痛缓解。患者6天前，再次出现腹部疼痛，以右下腹部疼痛为主，疼痛呈阵发性发作，伴恶心，未呕吐，患者无发热，于当地输液治疗，效果不佳，今为求进一步诊治就诊于我院，门诊检查后收住我科。患者自发病以来神志清，精神差，睡眠饮食差，大小便尚正常。

既往史

平素健康状况良好；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认传染病史。预防接种史按规定。否认手术外伤史。否认输血史。否认药物过敏史，否认食物过敏史。

查体

T: 37℃，P: 85次/分，R: 19次/分，BP: 130/70mmHg。

腹部平坦，腹肌软，右侧腹部压痛，以右下腹为重，反跳痛（-），未触及明显包块，肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区扣痛（-），Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。

辅助检查

2020-03-06 彩超检查报告：目前肠管声像图未见明显异常。右下腹淋巴结肿大。右下腹低回声团块、阑尾炎。

初步诊断

慢性阑尾炎急性发作

诊断依据

1.右下腹部疼痛1月余，加重6天 

2.查体：腹部平坦，腹肌软，右侧腹部压痛，以右下腹为重，反跳痛（-），未触及明显包块，肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区扣痛（-），Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。 

3.2020-03-06 彩超检查报告：目前肠管声像图未见明显异常。右下腹淋巴结肿大。右下腹低回声团块、阑尾炎。

鉴别诊断

1.胃十二指肠溃疡穿孔 患者多有溃疡病史，突发剧烈腹痛，腹壁板状强直等腹膜**症状明显。体检除右下腹压痛外，上腹部压痛明显。X线检查发现膈下游离气体有助于鉴别诊断。    

2.右输尿管结石 突发右下腹阵发性剧烈绞痛，向**放射。尿中有红细胞，B超或X线发现结石可鉴别。

诊治经过

患者入院后完善检查，在全身麻醉下行腹腔镜探查、镜下探查见阑尾位于回肠前位，长约10cm，直径0.8cm，充血水肿，证实慢性阑尾炎急性发作。探查回盲部肠系膜见大小约6*6*7cm的肿瘤，质硬，无明显包膜，与末端回肠及盲肠关系密切。探查余脏器未见明显异常。经与患者家长交代病情，同意行腹腔镜辅助肠系膜肿瘤切除+阑尾切除术。术后病理及免疫组化示坏死性淋巴结炎。

诊断结果

1.肠系膜肿瘤，2.坏死性淋巴结炎，3.慢性阑尾炎急性发作

坏死性淋巴结炎好发于青年女性，常发生于颈部淋巴结，直径多在0.5-2.5cm，发生于肠系膜的坏死性淋巴结炎临床上罕见，表现为发热，局部淋巴结肿大，白细胞可降低、CRP增高。需与阑尾炎、肠道肿瘤、淋巴瘤、炎性肠病、肠结核等疾病鉴别。坏死性淋巴结炎是一种自限性疾病，抗生素治疗无效，激素治疗有效，确诊一般需要淋巴结病理活检。 原发于肠系膜的坏死性淋巴结炎，是非常少见的，而且，它的诊断是非常困难的，不容易于淋巴瘤等疾病相鉴别。