颈髓损伤大剂量激素冲击后消化道穿孔一例

主诉

颈部摔伤后疼痛，伴四肢麻木、**感2小时。

现病史

患者于2小时前不慎摔倒，伤及颈背部，伤后颈背部疼痛，伴四肢麻木、**感，不伴呼吸困难，不伴头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷不适，无一过性意识障碍。院外未做特殊处理，急来我院就诊，门诊医师仔细检查后行颈椎CT检查显示“颈4椎体向前移位，余椎体及附件密度未见明显异常，椎管无狭窄”，急给予颈托固定制动，遂以“颈4椎体滑脱、颈髓损伤”收入我科。患者自受伤来，神志清，精神正常，饮食、睡眠情况一般，大小便无异常。

既往史

平素健康状况良好。否认高血压病史，否认糖尿病病史，否认冠心病病史，否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史，否认胆囊炎病史。否认传染病史，预防接种史按规定。否认手术外伤史，否认输血史。否认药物过敏史，否认食物过敏史。

查体

T: 37℃，P: 100次/分，R: 20次/分，BP: 140/80mmHg。

颈托固定制动持续，气管居中，甲状腺无肿大。躯体感觉平面位于腹股沟水平，以远皮肤痛温觉、触觉减退，深感觉、位置觉正常。四肢无畸形、皮肤无破溃，双侧腕关节水平以远皮肤痛温觉、触觉减退，深感觉及位置觉正常，左上肢肌力Ⅳ级，右上肢肌力Ⅲ级，左上肢肌张力正常，右上肢肌张力略增高，双侧肱二头肌腱反射存在、肱桡肌反射左侧。双下肢肌力Ⅳ级，左下肢肌张力正常，右下肢肌张力增高，双侧膝腱反射、跟腱反射存在，腹壁反射存在，提睾反射存在，刺激周围皮肤感觉无异常，肛缩反射存在。左侧巴氏征（-），右侧巴氏征（+）。四肢皮肤色泽正常，末端循环好。双侧桡动脉、足背动脉搏动正常。

辅助检查

颈椎CT显示颈4椎体向前移位，余椎体及附件密度未见明显异常，椎管无狭窄。

初步诊断

1.颈4椎体滑脱；2.颈髓损伤

诊断依据

1.颈部摔伤后疼痛，伴四肢麻木、**感2小时。 

2.查体：颈托固定制动持续，气管居中，甲状腺无肿大。躯体感觉平面位于腹股沟水平，以远皮肤痛温觉、触觉减退，深感觉、位置觉正常。四肢无畸形、皮肤无破溃，双侧腕关节水平以远皮肤痛温觉、触觉减退，深感觉及位置觉正常，左上肢肌力Ⅳ级，右上肢肌力Ⅲ级，左上肢肌张力正常，右上肢肌张力略增高，双侧肱二头肌腱反射存在、肱桡肌反射左侧。双下肢肌力Ⅳ级，左下肢肌张力正常，右下肢肌张力增高，双侧膝腱反射、跟腱反射存在，腹壁反射存在，提睾反射存在，刺激周围皮肤感觉无异常，肛缩反射存在。左侧巴氏征（-），右侧巴氏征（+）。四肢皮肤色泽正常，末端循环好。双侧桡动脉、足背动脉搏动正常。 3.辅助检查：我院颈椎CT显示颈4椎体向前移位，余椎体及附件密度未见明显异常，椎管无狭窄。

鉴别诊断

1.脊髓休克：各种严重的脊髓损伤早期都表现为脊髓休克的症状，即四肢迟缓性瘫痪，各种生理、病理反射消失。此患者基本可以排除。 

2.颈髓震荡：表现为受伤平面以下迟缓性瘫痪，暂时性感觉、运动、反射及括约肌功能丧失，数分钟或数小时内即可恢复正常。

诊治经过

患者入院后经骨脊柱外科给予完善检查，大剂量激素冲击治疗。治疗2天后，患者于19:30出现腹部疼痛。查体：全腹压痛，反跳痛阳性，腹肌紧张。考虑消化道穿孔可能。给予急查腹部CT示腹腔游离气体、消化道穿孔。请胃肠外科急会诊，转科急症行腹腔镜手术探查：腹腔内大量黄白色脓性渗液及约1000ml，于胃前壁胃窦部近幽门处见一大小约1×1cm穿孔，见食物残渣及消化液自穿孔处流出，周围附有较多黄色脓苔，肝、胆、胰、脾、腹壁及盆腔未见明显异常及结节，大小网膜及幽门周围无肿大淋巴结，鉴于腹腔内污染较重，决定行胃穿孔修补术。术后禁饮食，补液对症治疗。

诊断结果

1、胃穿孔；2、腹膜炎；3、颈4椎体滑脱；4、颈髓损伤

大剂量冲击应用激素可以引起多项副作用，主要包括电解质紊乱、低钾、低钙内分泌紊乱、痤疮、血压、血糖升高、水牛背和满月脸。它还会导致消化道溃疡，甚至消化道穿孔，导致钙吸收障碍，导致骨质疏松，甚至股骨头坏死。睡眠障碍，精神障碍。眼部副作用主要是继发性青光眼和复杂的白内障。因此，在应用激素的同时，应该补充钾和钙来保护胃粘膜和防止并发症。 消化道穿孔治疗原则就是控制感染，积极手术，在临床上如果患者是消化道穿孔要进行积极的抗感染治疗、首先要选用广谱抗生素对患者进行抗感染治疗，如果患者术中的时候脓液比较多，可以行相关的脓液细菌培养加药敏试验，然后根据细菌培养加药敏试验的结果选用恰当的合适的抗生素。但是在此之前患者选用的都是广谱抗生素进行治疗，这样范围比较广。在控制抗感染治疗的同时要积极的进行手术治疗，一般如果患者的消化道穿孔比较小，一般行的是单纯的消化道穿孔修补术。如果患者的消化道穿孔，它的面积比较大而且可能修补起来比较困难，则需要进行相关的器官切除术，比方胃大部切除术，肠部分切除术等等。