膝关节脱位伴有腘动脉血栓一例

主诉

外伤后右膝关节疼痛畸形功能障碍2小时

现病史

患者自述2小时前在家中耕地时被机器绞到足部牵拉以后伤及膝部，致右膝部肿胀疼痛，变形，不能站立行走，当时无头痛，头晕，无心慌，气短，急到我院就诊，急诊经拍片检查后示右膝关节脱位，急诊给予复位支具固定，后以“右膝关节脱位”收入骨科，入院后骨科医生给予查体，发现右小腿，右足无血运，无足背动脉、胫后动脉搏动，后转入我科。

既往史

既往体健，否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于原籍，无外地久居史，无疫区接触史，烟酒少量，23岁结婚，婚后育有一子一女，子女及配偶体健，无家族遗传病史。

查体

T: 37.2℃，P: 88次/分，R: 22次/分，BP: 135/86mmHg。

神志清，精神可，发育正常，营养良好，自主体位，平车入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未扪及肿大. 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧胸部正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律88次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。胆囊无压痛，肝胆胰脾未触及肿大，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 脊柱四肢：脊柱双上肢无畸形、脊柱活动可，双下肢无明显畸形。 神经系统：左下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。右下肢检查见外科情况。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 

外科情况：右下肢支具外固定，膝关节后抽屉试验阴性，膝关节前抽屉试验阳性，内外翻试验阳性，腘窝无瘀斑，小腿肌肉尚柔软，无僵硬，小腿血运差，感觉尚可，右足背动脉、胫后动脉无搏动，足及足趾无血运，感觉尚可，活动尚可，踝关节活动尚可。

辅助检查

血常规正常，凝血五项正常，肝功正常。总胆固醇CH5.06mmol/l，GLU6.1mmol/l，心电图正常 ，右膝DR示右膝关节前脱位，未见骨折征象。

初步诊断

右膝关节前脱位伴胫后动脉断裂

诊断依据

1.外伤后右膝部疼痛畸形功能障碍2小时。 

2.查体：右下肢支具外固定，膝关节前抽屉试验阳性，膝关节后抽屉试验阴性，内外翻试验阳性，腘窝无瘀斑，小腿肌肉尚柔软，无僵硬，小腿血运差，感觉尚可，右足背动脉、胫后动脉无搏动，足及足趾无血运，感觉尚可，活动尚可，踝关节活动尚可。 

3.膝DR示右膝关节前脱位，未见骨折征象。

鉴别诊断

膝关节后脱位，病人的小腿胫骨是向后方脱位，后抽屉试验阳性，前抽屉试验阴性，DR有助于鉴别。

诊治经过

患者入院以后，完善血常规，凝血五项检查，急诊在硬腰联合麻醉下行膝关节脱位复位、外定架固定及腘动脉探查吻合术，术中证实腘动脉连续性存在，未断裂，于腘窝处可扪及搏动，远端无搏动，怀疑有血栓形成，于搏动处下方剪开，其内有两厘米长的血栓形成，将血栓取出，见远端内膜不光滑，给予剪除约1厘米血管，五个零无损伤线吻和血管，松血管夹通血良好，通血时间为受伤后四小时三十分，等待十分钟后，足趾血运恢复，足背动脉、胫前动脉搏动良好。可活动外固定架保持屈膝40度位置固定，术后给予头孢呋辛钠的抗感染治疗，血塞通活血化瘀治疗，低分子肝素钠抗凝治疗，七叶皂苷钠消肿治疗，泮托拉唑预防应急性溃疡治疗 ，术后七天将外架调整到20度位置固定，两周拆线，下肢功能锻炼，防止肌肉萎缩，术后一月拆除外架，给予膝关节卡盘支具固定，锻炼膝关节，并患肢部分负重行走，术后半年复查膝关节功能良好，比较稳定，一般劳动不受影响，病人拒绝行前交叉韧带重建，故未再手术。

诊断结果

右膝关节前脱位伴胫后动脉血栓形成

膝关节脱位是少见的损伤，膝关节脱位的发病率可能比人民认识到的要高，这是由于许多膝关节脱位，在受伤现场即可复位未能够对该项诊断做出正确的报道，根据胫骨相对于股骨的移位情况，膝关节脱位被分为前侧、后侧、内侧、外侧及旋转脱位，此类损伤常伴有广泛的韧带损伤和出现血管并发症的可能性，普遍认为应该及时诊断，早期修复受伤肢体的所有血管损伤，膝关节血管损伤的发病率大约在20%到40%不等，当怀疑有腘动脉损伤时，必须要进行包括动脉造影和早期手术探查在内的全面检查，持续观察以期情况好转经常会导致灾难性的后果，当血栓正在形成时，患者患肢足部的皮温仍是正常的，足背动脉搏动消失，压痛肿胀和腘窝瘀斑，以及患足皮温低、颜色青紫等是众多周知的危险征象，出现这些征象需要马上行动脉探查术，如果血管修复在6小时内完成，截肢率为11%，如果修复延迟到8小时以上，则截肢率增至86%，膝关节脱位有16%到43%的伴有神经损伤，最常见的就是腓神经损伤，急性期发现膝关节脱位可已经膝关节交叉穿入斯氏针可立即获得稳定，但是关节穿针可并发针道感染和钢针断裂的情况，现在应该慎用，可以应用跨膝关节可活动外固定架固定，有时闭合复位不成功，特别是在膝关节后外侧脱位时容易有关节囊的嵌入而阻碍复位，一般需经内侧入路切开复位，在膝关节完全脱位时，前后交叉韧带通常均被撕裂，此外胫侧或腓侧副韧带也通常被完全撕断，是否手术修复韧带将根据是否有其他的骨骼损、血管缺损或开放伤口而定，很多学者认为膝关节脱位闭合复位后，韧带修复是首选的治疗方法，能很好得恢复膝关节的功能。 基层医院条件不具备的情况下，检查确诊血管损失后要急诊手术探查尽早恢复血供，有时腘动脉断裂经清创后缺损较多给吻合造成困难，可以屈曲膝关节吻合，缺损过多需取大隐静脉桥接血管，尽量取高位大隐静脉，能做到口径相近，缺血时间过长超过8小时以上的需切开减压，防止骨筋膜室综合征。