CroweIII型成人DDH行THA手术术前计划及术后并发症分析

主诉

左髋部疼痛不适6个月，加重2月。

现病史

患者自诉6个月前无明显诱因出现左髋部疼痛不适，行走时疼痛加重，当时未做特殊处理，后出现走路跛行，疼痛逐渐加重，2个月前在外院拍片示：左股骨头缺血性坏死并骨性关节炎，患者今日为求系统治疗，特来我院就诊，门诊医师拟"左股骨头缺血性坏死并骨性关节炎"收入院，发病以来患者情绪稳定，无过喜过悲等异常情志，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气短及心悸症状，无恶寒发热，无腹痛腹泻，无咳嗽咯痰，纳可，眠差，小便未解，大便未排，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病等其它慢性病病史，多年前因"强迫症"服用药物治疗2年，已治愈。否认肝炎、结核等传染病病史，否认药物及食物过敏史，否认重大外伤手术史及输血史，预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，无长期外地居住史。否认吸烟、酗酒等不良嗜好，否认冶游史， 月经正常，已婚，育有1子1女，家人体健，否认家族遗传性疾病病史。

查体

T: 36.8℃，P: 68次/分，R: 17次/分，BP: 120/80mmHg。

中年女性，神志清楚，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅发育正常，双瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射正常，鼻腔通畅，耳鼻无异常分泌物。颈软，无压痛，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心界不大，心前区无隆起，心律68次/分，律齐，各瓣膜区听诊无异常心脏杂音。腹平软，无压痛、扣击痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无扣击痛，移动性浊音（-）。脊柱及四肢关节活动检查见专科情况。**、直肠及外生殖器检查未见明显异常。神经系统检查生理反射存在，Babinski征（-），Chaddock征（-），Oppenheim征（-），Gordon征（-）

专科情况：脊柱生理弯曲存在，各棘突及两侧椎旁肌处无压痛及叩击痛，活动可。左腹股沟区压痛，左髋关节活动明显受限，左髋：伸直：0°，屈曲：90°，内收：15°，外展：10°，内旋：10°，外旋：20°，左直腿抬高试验阴性，左"4"字试验阳性,左下肢较对侧短缩约2cm，肌力约IV级，左侧Trundenburg征（+），远端血运及足趾活动好，足背动脉搏动可。

辅助检查

DR示：左侧髋关节后上方脱位>75%，髋臼发育不良，左股骨头负重区囊性变，股骨头塌陷变形。

初步诊断

1.左侧股骨头缺血性坏死并骨性关节炎 2.左侧髋臼发育不良继发骨性关节炎

诊断依据

1.中年女性，左髋部疼痛不适6个月，加重2月。  

2.患者自诉6个月前无明显诱因出现左髋部疼痛不适，行走时疼痛加重，当时未做特殊处理，后出现走路跛行，疼痛逐渐加重，2个月前在外院拍片示：左股骨头缺血性坏死并骨性关节炎，患者今日为求系统治疗，特来我院就诊，门诊医师拟\\\\\\\"左股骨头缺血性坏死并骨性关节炎\\\\\\\"收入院，现患者一般情况可，二便调。

3.脊柱生理弯曲存在，各棘突及两侧椎旁肌处无压痛及叩击痛，活动可。左腹股沟区压痛，左髋关节活动明显受限，左髋：伸直：0°，屈曲：90°，内收：15°，外展：10°，内旋：10°，外旋：20°，左直腿抬高试验阴性，左"4"字试验阳性,左下肢较对侧短缩约2cm，肌力约IV级，左侧Trundenburg征（+），远端血运及足趾活动好，足背动脉搏动可。

4.DR示：左侧髋关节后上方脱位>75%，髋臼发育不良，左股骨头负重区囊性变，股骨头塌陷变形。

鉴别诊断

1.强直性脊柱炎累及髋关节：常见于青年男性，多为双侧骶髂关节、脊柱受累，HLA-B27 大多阳性。髋关节纤维、骨性强直，易鉴别。 

2.类风湿关节炎：多见于老年女性，累及双侧。X 线片表现为股骨头形态基本正常，以关节间隙变窄或消失为主。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀。易鉴别。

诊治经过

患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查，排除手术禁忌症，在腰硬联合麻醉下行左侧全髋关节置换术，手术顺利，术后安返病房，术后予以低分子肝素钠5000iu皮下注射预防血栓，凯纷100mg静脉点滴缓解疼痛，七叶皂苷钠15mg静脉点滴消肿，定期碘伏伤口换药，2周后伤口拆线。

诊断结果

1.左侧股骨头缺血性坏死并骨性关节炎 2.左侧髋臼发育不良继发骨性关节炎

患者主因髋臼发育不良继发骨关节炎:该病好发于儿童及青少年，女性常见，多累及双侧。X 线片表现为CE角、髋臼指数减小，股骨头包裹不全。髋臼对应区出现类似改变，本例病人成人髋臼发育不良（DDH）的Crowe分型III型，既往身体条件可，X线示左侧股骨头变性、硬化、关节间隙狭窄，合并骨性关节炎，疼痛症状明显，手术指征明确。术前我们做了充分的术前计划，比如术中复位困难的情况下考虑股骨近端截骨，术后患肢不等长等问题，向患者做好沟通，术后深静脉血栓形成是髋部大手术的常见并发症，且后果严重，术后应早期功能锻炼，使用低分子肝素钠、等措施防止其发生。还要用简单明确的语言告诉患者及家属病情、预后、治疗方案的选择，手术的并发症、医学发展的局限性及我们所做的各项努力，以取得他们的理解和配合。书中发现因患者长期髋脱位状态，局部解剖层次不清晰，关节囊增生肥厚变性，股骨头位于髋臼后上方半脱位状态，牢固附着在骨盆壁上，切开关节囊，显露股骨颈，术中见股骨头变扁硬化畸形增大，骨盆壁附着处形成类半球形臼窝，于颈基底部截骨取出股骨头，扩大术野，保护坐骨神经及血管，向前下方寻找显露原真臼，剔除大量填充赘生物，清理增生、肥厚结缔组织，显示出不规则原臼窝，找到马蹄窝，臼后上壁呈喇叭口样缺损，修剪股骨头后大块结构植骨于缺损处，并用3枚螺钉固定，加强髋臼后壁，髋臼缘大量骨赘增生，剔除增生关节囊，充分显露髋臼周缘，咬除髋臼周缘增生骨赘，彻底松解硬化组织，然后开始进行髋臼磨锉。术后随访患者功能恢复和满意度比较好。