【基本信息】女、43岁、农民
【发病原因】骑电动车摔伤
【临床诊断】左内踝皮肤软组织缺损
【治疗方案】行胫后动脉穿支皮瓣修复创面术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】行胫后动脉穿支皮瓣修复创面术
左部外伤后流血疼痛4天
患者于4天前骑电动车摔伤,致左踝部流血疼痛,急到当地医院就诊,住院给予清创缝合,抗生素治疗,破伤风抗毒素注射,后因皮肤缺损无法治疗转入我院,门诊以“左踝部皮肤软组织缺损”收入我科。
既往体健,否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史;否认肝炎、结核等传染病史;否认手术史和输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
生于原籍,无外地久居史,无烟酒嗜好,23岁结婚,月经正常,无痛经史,婚后育有一子一女,子女及配偶体健,无家族遗传病史。
T: 37.0℃,P: 68次/分,R: 17次/分,BP: 123/78mmHg。
神志清,精神可,发育正常,营养良好,自主体位,平车入院,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未扪及肿大. 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,双侧**正常对称,无包块,无压痛。 肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊清音,呼吸规整,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心脏:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律68次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常。 腹 部:腹部平坦,柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。胆囊无压痛,肝胆胰脾未触及肿大,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 脊柱四肢:脊柱双上肢无畸形、脊柱活动可,双下肢无畸形,左踝见外科查体。 神经系统:双下肢肌力5级,生理反射存在,病理征未引出。肛门直肠:未查。 生 殖 器:未查。 外科情况:左内踝处有约11*4.5厘米皮肤缺损,边缘不整,部分骨质外露,创面血运好,无分泌物,足部动脉波动好,踝关节背伸跖屈正常,足趾血运好,活动好。
血常规正常,肝功正常。总胆固醇CH5.5mmol/l,GLU5.6mmol/l,心电图正常 ,左踝DR示未见骨折征像。
左内踝皮肤软组织缺损
1.左部外伤后流血疼痛4天入院。
2.左内踝处有约11*4.5厘米皮肤缺损,边缘不整,部分骨质外露,创面血运好,无分泌物,足部动脉波动好,踝关节背伸跖屈正常,足趾血运好,活动好。
动脉硬化性闭塞症引起的溃疡,该病一般发生在年龄较大的病人,有动脉硬化引起来的远端皮肤缺血坏死形成溃疡,一般伤口不新藓,伴有恶臭,伤口经久不愈,血管彩超和血管造影可有助鉴别诊断。
患者入院以后,完善各项检查,无手术禁忌症于入院后第三天,行胫后动脉穿支皮瓣修复创面术,供皮区于腹部另取皮片植皮,术中发现胫后动脉穿支较粗大,皮瓣供血良好,术中使用抗生素,术后继续使用抗生素,头孢米诺钠抗感染,血塞通活血化瘀,七叶皂苷钠消肿,**30毫克,每天两次肌注,防止血管痉挛,术后十天拆除植皮包,植皮成活,两周拆线,皮肤成活伤口愈合良好。
左内踝皮肤软组织缺损
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