直肠癌术后肠梗阻应及时手术，以免发生穿孔、休克性死亡

主诉

腹痛、腹胀10余天

现病史

患者于10余天前无明显诱因出现腹痛，以脐周为著，伴有腹胀，出现恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，无腹泻，无发热，无咳嗽、咳痰，无心悸、胸闷，无呼吸困难，无尿急、尿频、尿痛。在当地卫生室给予口服药物治疗（具体不详），效果不佳。疼痛逐渐加重，急来我院就诊，门诊以“肠梗阻”收入院治疗。患者自发病以来，精神差，进食差，小便量少，造瘘口未排气，少量排便，无脓血，体重无明显变化。

既往史

自述既往无高血压、无冠心病及糖尿病等慢性病病史，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。10余年前行左面部恶性肿瘤切除术，遗留有左侧面瘫。9年前直肠癌根治术（miles术式），无重大外伤史，有输血史，无药物及食物不良反应及过敏史，预防接种随当地。

查体

T: 37.6℃，P: 120次/分，R: 23次/分，BP: 180/110mmHg。

T:37.6℃，P:120次/分，R:23次/分，BP:180/110mmHg。

发育正常，营养良好，正常面容，表情自然，自主体位，神志清楚，言语清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，无压痛，无头部包块。眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大、等圆，双眼瞳孔对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，无乳突压痛，听力测试无障碍。鼻外形正常，嗅觉正常。左侧腮腺区可见一肿物，表面溃烂呈火山口状。颈软，无抵抗，颈动脉正常搏动，无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉回流征阴性。胸廓对称，外形正常，无胸骨压痛，**正常对称。双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常,叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起 ，心尖搏动正常, 未触及震颤，心浊音界无明显扩大，心律120次/分，律齐，无杂音，无心包摩擦音。生殖器未查，肛门直肠：未查。脊柱正常，活动度正常。四肢正常，运动正常，关节无红肿、无压痛，活动正常，双下肢无水肿，肌张力正常，四肢肌力正常。腹壁反射存在，肱二头肌反射存在，肱三头肌反射存在，膝反射存在。巴氏征(右)：未引出，巴氏征(左)：未引出；克氏征(右)：未引出，克氏征(左)：未引出；布氏征：未引出。     

专科情况：腹稍膨隆，腹肌稍紧，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，下腹正中可见陈旧手术瘢痕，左下腹见造瘘口结造瘘袋，未触及明显肿块，上腹部、脐周、下腹部均有压痛，无反跳痛，腹肌不紧，Murphy征（-），肝脾肋下未及肿大。肝脾及双肾区无叩击痛，上腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，未闻及气过水声。

辅助检查

2020-02-27 普放检查报告：立位腹平：双侧膈下未见明显游离气体影。腹内见积气肠管影，部分肠管轻度扩张，右上腹见一大液平面影。腹内部分肠管肠内容物显影。考虑肠梗阻，请结合临床。

初步诊断

1.肠梗阻 2.直肠术后

诊断依据

1.患者，男，83岁    

2.腹痛、腹胀10余天    

3.查体：腹稍膨隆，腹肌稍紧，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，下腹正中可见陈旧手术瘢痕，左下腹见造瘘口结造瘘袋，未触及明显肿块，上腹部、脐周、下腹部均有压痛，无反跳痛，腹肌不紧，Murphy征（-），肝脾肋下未及肿大。肝脾及双肾区无叩击痛，上腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，未闻及气过水声。 

4.2020-02-27 普放检查报告：立位腹平：双侧膈下未见明显游离气体影。腹内见积气肠管影，部分肠管轻度扩张，右上腹见一大液平面影。腹内部分肠管肠内容物显影。考虑肠梗阻，请结合临床。

鉴别诊断

1.输尿管结石：以腰腹部疼痛，可有活动性血尿，X线片及超声见结石影。    

2.消化道穿孔：患者常有溃疡病史，表现为突发剧烈上腹部疼痛，可出现腹膜刺激征，X线可见膈下游离气体。    

3.胆囊炎：多表现为上腹痛，与进食油腻食物有关，彩超、CT、等检查可鉴别。    

4.急性胃肠炎：患者有不洁食物摄入史，表现为上腹部疼痛不适，并有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物。呕吐后疼痛减轻，对症治疗好转。

诊治经过

入院后给予完善腹部CT 示消化道穿孔，结合患者病史，患者诊断消化道穿孔、肠梗阻、肺炎、肺气肿、心包积液、胸腔积液、直肠术后、腮腺肿瘤，患者病情较重，较复杂，患者有手术探查指征，建议行手术治疗，向患者家属交代病情，患者家属表示知情理解，但不同意手术治疗，要求保守对症治疗。患者病情持续加重，感染性休克、死亡。

诊断结果

消化道穿孔、肠梗阻、肺炎、肺气肿、心包积液、胸腔积液、直肠术后、腮腺肿瘤

自述既往无高血压、无冠心病及糖尿病等慢性病病史，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。10余年前行左面部恶性肿瘤切除术，遗留有左侧面瘫。9年前直肠癌根治术（miles术式），无重大外伤史，有输血史，无药物及食物不良反应及过敏史，预防接种随当地。