相当棘手的膝关节置换术后股骨髁上骨折治疗经过

主诉

摔伤后右膝关节肿痛，活动受限10小时。

现病史

患者自诉10小时前在家中走路时摔倒，当即感到右膝部疼痛剧烈，不能活动，伤后无昏迷，无恶心呕吐，无心慌胸闷，无逆行性遗忘，遂被送至当地医院就诊，拍片示：右股骨髁上骨折，患者为求进一步治疗，特来我院就诊，门诊医生以“右股骨髁上骨折”收入我科，现患者右膝部疼痛不适。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病等其它慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认药物及食物过敏史，2014年6月因右膝关节骨性关节炎于哈医大一院行右膝关节置换，术后恢复良好。预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，无长期外地居住史。否认吸烟、酗酒等不良嗜好，否认冶游史， 已闭经多年。已婚，育有1子，家人体健，否认家族遗传性疾病病史。

查体

T: 36.5℃，P: 80次/分，R: 18次/分，BP: 120/70mmHg。

中老年女性，神志清楚，发育正常，营养中等，平车推入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅发育正常，双瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射正常，鼻腔通畅，耳鼻无异常分泌物。颈软，无压痛，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心界不大，心前区无隆起，心律80次/分，律齐，各瓣膜区听诊无异常心脏杂音。腹平软，无压痛、扣击痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无扣击痛，移动性浊音（-）。脊柱及四肢关节活动检查见专科情况。肛门、直肠及外生殖器检查未见明显异常。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：脊柱生理弯曲存在，各棘突及两侧椎旁肌处无压痛及叩击痛，活动可。右膝关节部肿胀明显，右股骨远端压痛明显，可触及骨擦感，右膝关节因疼痛拒绝活动，右下肢无麻木不适，足背动脉搏动良好，余未见明显异常。

辅助检查

DR示：右膝关节置换术后，右股骨髁上骨折，对位对线不良。

初步诊断

1.右膝人工关节置换术后；2.右股骨髁上骨折

诊断依据

1.明确外伤病史，摔倒致股骨远端肿痛、活动受限10小时。

2.患者诉10小时前在家中摔倒，伤及右股骨远端，伤后即感右膝部肿痛难忍，活动受限，伤时无昏迷及逆行性遗忘，经外院就诊后转至我院。

3.专科情况：脊柱生理弯曲存在，各棘突及两侧椎旁肌处无压痛及叩击痛，活动可。右膝部肿胀明显，右股骨远端压痛明显，可触及骨擦感，右膝关节因疼痛拒绝活动，右下肢无麻木不适，足背动脉搏动良好，余未见明显异常。

4.辅助检查：DR：右膝人工关节置换术后，右股骨髁上骨折，对位不良。

鉴别诊断

本病可与病理性骨折相鉴别。病理性骨折：患者既往有癌症病史，骨折多在较小外力下发生，平素患处即感疼痛不适，X线可见骨质破坏。

诊治经过

入院后完善相关辅助检查，未见明显手术禁忌症，在全麻下行右股骨髁上骨折切开复位内固定术，手术顺利，麻醉满意，术后予预防感染、护胃、止痛及营养支持等对症治疗，下肢支具固定患肢，指导功能锻炼，术后碘伏规律换药，刀口愈合良好，2周拆线后出院。

诊断结果

1.右膝人工关节置换术后 2.右股骨髁上骨折

全膝关节置换术后股骨髁上骨折对骨科医生是相当棘手的术后并发症,由于骨折部假体存在、局部骨质疏松、原始手术等多种因素的影响,往往给治疗带来巨大困难.常常导致骨折畸形愈合、骨不连、感染,甚至最终需要行关节融合或截肢.该并发症发生率并不高,文献报道仅为0.3%～3.0%[1]. 患者右膝人工关节置换术后5年余。外伤后致右股骨髁上骨折，经术前检查，骨折对位对线不良，股骨髁无明显的碎裂。术前对股骨髁假体的稳定性进行了仔细评估，同时也做了相应的术前准备。准备相同厂家，型号的人工膝关节假体备用。术中见股骨髁完整，无明显碎裂，股骨髁部的假体稳定无松动。因骨折位置较低无法使用髓内钉进行固定，故选用股骨远端锁定钢板。复位后给予固定。