【基本信息】男、37岁、农民
【发病原因】两米高处坠落摔伤
【临床诊断】腰1椎体爆裂骨折
【治疗方案】在全身麻醉下行后路腰1椎体撑开复位椎弓根钉内固定术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】在全身麻醉下行后路腰1椎体撑开复位椎弓根钉内固定术
高处坠落摔伤导致腰部疼痛,活动受限两小时。
患者在入院前两小时从事体力劳动时,从两米高处坠落摔伤,导致腰部疼痛,活动受限。伤后来医院就诊,急诊进行腰椎拍片,腹部彩超检查后,以“L1椎体爆裂骨折”收入住院。症状可见:腰背部疼痛,腰椎活动受限,股部、小腿以及足部无麻木不适,发病以来,患者情绪稳定,无过喜过悲等异常情致,无头痛头晕,无恶心呕吐,无胸闷气短以及心悸的症状,无恶寒发热,无腹痛腹泻,无咳嗽咳痰,午餐未进,小便未解,大便未排,体重无明显变化。
患者既往体健,否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史;否认肝炎、结核等传染病史;否认手术史和输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
T: 37℃,P: 76次/分,R: 19次/分,BP: 116/69mmHg。
患者一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,急性面容,被动体位,平车推入病房,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 全身淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。 颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,胸部正常对称,无包块,无压痛,未见血性分泌物。 肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。 心脏:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律76次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹 部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。肛门直肠生殖器:见专科情况。 脊柱四肢:见专科情况。 神经系统:见专科情况。
专科情况:腰背部软组织肿胀,腰背部压痛及叩击痛阳性,尤以L1棘突处为甚,腰椎屈伸、侧屈及旋转活动受限,胸廓挤压征阴性,骨盆挤压分离试验阴性,腹壁反射存在,球海绵体反射存在,**反射存在,**周围及会**皮肤浅感觉正常,**括约肌肌力正常。双下肢等长,无肌肉萎缩,肌力及肌张力正常,双侧膝腱及跟腱反射存在,双侧踝振挛、髌振挛阴性,双下肢末稍血运及感觉正常。Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征未引出。
腰椎正侧位X光片、CT及核磁检查示:腰1椎体骨折、椎体骨髓水肿信号,腰1椎体爆裂骨折,骨折向后突入椎管内伴创伤性椎管狭窄。
腰1椎体爆裂骨折
1.患者高处坠落伤病史。
2.查体:腰背部软组织肿胀,腰背部压痛及叩击痛阳性,尤以L1棘突处为甚,腰椎屈伸、侧屈及旋转活动受限,胸廓挤压征阴性,骨盆挤压分离试验阴性,腹壁反射存在,球海绵体反射存在,**反射存在,**周围及会**皮肤浅感觉正常,**括约肌肌力正常。双下肢等长,无肌肉萎缩,肌力及肌张力正常,双侧膝腱及跟腱反射存在,双侧踝振挛、髌振挛阴性,双下肢末稍血运及感觉正常。Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征未引出。
3.影像学:腰椎正侧位X光片、CT及核磁检查示:腰1椎体骨折、椎体骨髓水肿信号,腰1椎体爆裂骨折,骨折向后突入椎管内伴创伤性椎管狭窄。
1.腰椎间盘突出:患者多为慢性发病,腰部压痛常伴有下肢放射性疼痛、麻木,直腿抬高实验阳性。影像学可见腰椎间盘向椎管内突出。根据查体和影像学可鉴别。
2.椎体转移性肿瘤:患者多有原发肿瘤病灶,局部疼痛,叩击痛,可由夜间痛,影像学可见椎体肿物影、骨破坏表现,根据病史和影像学可鉴别。
3.腰肌劳损:慢性发病,无外伤病史,腰椎椎旁两侧肌肉压痛,肌肉紧张,脊柱屈伸活动良好,影像学椎体形态正常,无骨折表现。根据病史和影像学可鉴别。
患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查,予以卧床休息,绝对保护,轴向翻身,口服塞来昔布0.2g缓解疼痛。排除手术禁忌症,择期在全身麻醉下行后路腰1椎体撑开复位椎弓根钉内固定术,手术顺利,术后予以抗生素头孢西丁2g凯纷100mg七叶皂苷钠15mg静脉点滴止痛,消肿,低分子肝素钙5000iu抗凝,足底泵物理预防血栓,定期采用碘伏消毒伤口换药,2周后伤口拆线。
腰1椎体爆裂骨折
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