【基本信息】女、42岁、农民
【发病原因】骑车摔伤
【临床诊断】左踝关节骨折(旋前外旋型)
【治疗方案】手术治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】踝关节骨折的消肿后手术治疗
左踝肿胀疼痛2小时
患者自述两小时前骑车摔伤,伤及左踝部,感左踝部肿胀明显,疼痛,不敢下地行走,无头痛,头晕,即***就诊,门诊拍片检查以后,示左踝关节骨折,后以左踝关节骨折收入我科,患者自发病以来,未进饮食左踝疼痛剧烈,体温正常。
既往体健,否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史;否认肝炎、结核等传染病史;否认手术史和输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
生于原籍,无外地久居史,无疫区接触史,烟酒少量,22岁结婚,婚后育有一子一女,子女及配偶体健,无家族遗传病史。
T: 36.8℃,P: 76次/分,R: 19次/分,BP: 126/82mmHg。
神志清,精神可,发育正常,营养良好,自主体位,平车入院,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未扪及肿大. 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,双侧**正常对称,无包块,无压痛。 肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊清音,呼吸规整,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心脏:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律76次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常。 腹 部:腹部平坦,柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。胆囊无压痛,肝胆胰脾未触及肿大,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 脊柱四肢:脊柱双上肢无畸形、脊柱活动可,右下肢无畸形,左踝见外科查体。 神经系统:双下肢肌力5级,生理反射存在,病理征未引出。肛门直肠:未查。 生 殖 器:未查。
外科情况:左踝关节肿胀明显,压痛,可扪及骨擦感,踝关节有反常活动,踝关节屈伸受限,足背动脉波动好,足趾血运好,感觉正常,足趾运动正常。
血常规正常,肝功正常。总胆固醇CH5.25mmol/l,GLU5.9mmol/l,心电图正常 ,左踝DR示左腓骨下段骨折,下胫腓分离,内踝骨折,踝关节脱位。
左踝关节骨折(旋前外旋型)
1.左踝肿胀疼痛2小时。
2.外科情况:左踝关节肿胀明显,压痛,可扪及骨擦感,踝关节有反常活动,踝关节屈伸受限,足背动脉波动好,足趾血运好,感觉正常,足趾运动正常。
3.左踝DR示左腓骨下段骨折,下胫腓分离,内踝骨折,踝关节脱位。
1.旋后外旋型踝关节骨折,腓骨骨折线位于踝穴水平 ,骨折线自后上方斜向前下方。
2.PILON骨折,骨折暴力程度较大,伴有垂直压缩,踝关节肿胀明显,有的伴有张力性水泡,或者血泡,DR及三维CT有助于鉴别,胫骨远端关节面塌陷、上移,整个胫骨远端粉碎较重。
者入院后即给予复位石膏托外固定,复位后一直牵引等待石膏固化,有利于消肿后手术,完善各项检查,给予七叶皂苷钠消肿,丹参活血化瘀治疗,六日消肿后行手术治疗 ,术中使用止血带,右侧卧位(采用漂浮**)取外踝后方切口,暴露 腓骨牵引复位后固定。下胫腓复位后用大C钳临时固定,再用3.5毫米皮质骨螺钉固定,后踝用一枚空心钉固定,改换平卧位,两枚空心钉固定内踝,术后给予头孢呋辛钠抗感染 ,七叶皂苷钠消肿,丹参活血化瘀 ,迪巧、阿法骨化醇,接骨片,促进骨折愈合,隔日换药一次,刀口愈合良好,两周拆线,术后未行石膏固定,早期锻炼踝关节背伸跖屈,直腿抬高防止肌肉萎缩锻炼。十周取出下胫腓螺钉。
左踝关节骨折(旋前外旋型)
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