一例胸闷气喘患者的曲折就医路

主诉

双下肢浮肿1个月，咳嗽、咳痰、活动后胸闷气喘17天。

现病史

患者1月余前开始出现双下肢浮肿，以左下肢为著，且伴有左下肢疼痛，17天前受凉感冒后开始咳嗽、咳黄痰，痰粘稠不易咳出，并有明显的活动后胸闷气喘，休息可逐渐好转，于外院心内科就诊，心电图检查后按“冠心病”给予皮下注射低分子肝素及口服阿司匹林、硝酸酯类药物及他汀类药物治疗7天，效果差，再到呼吸内科就诊，行血常规检查、胸片检查后诊断“急性支气管炎”，给予口服抗生素、止咳化痰药物治疗，咳嗽咳痰减轻，胸闷气喘无明显改善，入院前3天患者上厕所后站起时胸闷气喘突然加重，并心慌、面色苍白，当时测血压90/60mmHg，心律122次/分，休息约30分钟缓解。之后稍有活动即发作胸闷气喘，休息可减轻，伴有纳差、乏力、精神欠佳。

既往史

既往慢性刺激性咳嗽病史30余年，多于寒冷季节发病，服药效果差。

个人史

无异常个人史，无过敏史。

查体

T: 36.2℃，P: 92次/分，R: 19次/分，BP: 116/90mmHg。

神志清，精神可，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，左肺底闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。心浊音界无明显扩大，心律92次/分 ，律齐，心音低钝，P2亢进，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，听诊肠鸣音活跃，腹部柔软，触诊肝肋下约4厘米，质软，触之有胀满不适感，叩诊腹部呈鼓音，双下肢中度凹陷性水肿，以左侧为著。

辅助检查

血气分析：PH7.58，二氧化碳分压25mmHg，氧分压130mmHg，D-二聚体5mg/L（参考值0-0.5mg/L），血常规：白细胞14*10^9/L，中性粒细胞比例82%。C反应蛋白75.3mg/L。N端脑钠肽12890pg/ml，肌钙蛋白I0.027ng/ml（小于0.02ng/ml）。肝功能：谷丙转氨酶367，谷草转氨酶276 血凝：INR1.67（0.8-1.2），凝血酶原活动度48（70-120）。下肢血管超声：左侧股浅静脉下段、腘静脉内血栓。心脏彩超：右心增大，重度肺动脉高压，右房内异常回声（血栓？）。心电图：窦性心律，电轴左偏，V1-V5导联ST段压低，T波倒置。胸部增强CT：肺栓塞，右心房栓子，双肺炎性病变。

初步诊断

1.急性肺栓塞； 2.肺源性心脏病； 3.左下肢深静脉血栓形成； 4.急性支气管炎

诊断依据

血气分析：吸氧状态下呈呼吸性碱中毒表现。符合肺栓塞过度通气血气改变。 D-二聚体显著升高，说明体内有新鲜血栓。 BNP显著升高：符合心衰诊断。 心肌酶：轻度升高，不正常心肌梗死。‘ 肝功能转氨酶升高、血凝指标：符合右心衰竭、淤血肝表现。 心脏彩超：重度肺动脉高压、右心衰竭表现。下肢静脉超声：可见血栓。 胸部增强CT：明确有大块肺栓塞。

鉴别诊断

急性冠脉综合征：一般有显著的胸痛胸闷症状，心电图有典型缺血改变，心肌酶谱两倍以上升高。本患者既往无心绞痛发作，此次发病主要表现为胸闷气短，不正常急性冠脉综合症诊断，但也不能排除存在冠心病，由于患者家属不同意行冠脉造影检查，顾未能明确冠脉情况。 左心衰竭：一般都有左心衰竭的诱因或基础疾病。主要表现为活动后胸闷气短，严重时不能平卧，听诊双中下肺可闻及湿性啰音。本患者以右心衰竭表现为主。

诊治经过

1.绝对卧床休息， 2.低分子肝素钠4000IUiH q12h*14天，住院10天加用华法林3mg qd， 3.哌拉西林他挫巴坦控制感染，止咳化痰对症治疗， 4.保肝、改善胃肠道功能、保护胃黏膜治疗，

诊断结果

1急性肺栓塞； 2重度肺动脉高压； 3肺源性心脏病； 4右房血栓； 5左下肢深静脉血栓形成； 6双侧肺炎

患者院外两次就诊均误诊、诊断片面、漏掉主要诊断，根源是为仔细询问病史，忽略下肢水肿、疼痛，分别按“冠心病”、“急性支气管炎”诊治，其实不能解释患者所有的症状。入院时初步诊断肺栓塞，CT证实后即加用抗凝药物，因为患者入院时肝淤血导致转氨酶显著升高、凝血指标异常，溶栓治疗出血风险太大，所以前两天半量应用低分子肝素，待患者肝功能恢复正常，凝血指标正常后加量。患者心电图表现缺血改变，但是随着右心负荷逐渐减轻，心电图也有改变，说明是右心衰竭导致复极异常出现心电图改变。患者住院22天，恢复理想，心脏彩超基本正常。院外坚持口服华法林，定期门诊复查，三个月后下肢超声示未见血栓。 总结：遇到复杂病例多思考，能否用一个诊断解释所有症状，是否并存多种疾病。