左肺腺癌并多发转移一例

主诉

确诊左肺下叶腺癌11月余，多程治疗后。

现病史

患者2019年3月因“咳嗽，偶伴胸痛”检查发现左肺占位。遂于中国医学科学院肿瘤医院行PET-CT提示左肺下叶结节，伴代谢增高，可符合肺癌。结节周围及左侧叶间胸膜多发小结节部分伴轻度代谢活性，考虑转移；右侧锁骨上、左肺门、纵膈及左肺下叶内淋巴结，伴代谢增高，考虑转移。颅脑MR未见明显转移征象。2019年3月19日病理会诊左肺穿刺示腺癌，部分呈微乳头状癌结构。血液基因检测提示ERBB2突变阳性，余野生型。2019年3月22日以来多次以keytruda+培美曲塞+卡铂治疗，期间曾出现II度骨髓抑制，对症治疗好转。1月前患者出现颈部及双下肢时疼痛不适，伴上抬受限，今为系统治疗***。患者入院时颈部及双下肢时疼痛不适，上抬受限，无发热、咳嗽、咳痰，轻微乏力，纳眠可，二便通畅。近期体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染性疾病史；否认重大外伤、手术及输血史；曾有“头孢类”皮试阳性，否认食物过敏史；预防接种史随当地。

查体

T: 36.8℃，P: 78次/分，R: 19次/分，BP: 134/72mmHg。

神志清楚，神疲倦怠，右锁骨上淋巴结可及肿大，左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音；心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，下腹部压之不适，余腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，无肝肾区叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。双下肢无浮肿。

辅助检查

胸腹部CT：1.符合左肺癌化疗后改变，2.左肺上叶尖后段小结节灶，建议复查，3.双侧腋窝多发小淋巴结。

初步诊断

1.左肺下叶周围型腺癌，右锁骨上、纵膈淋巴结转移，叶间胸膜转移，一线免疫联合化疗8周期后，二线5周期化疗后；

2.颈肩综合征。

诊断依据

1.患者女，40岁，因“确诊左肺下叶腺癌11月余，多程治疗后”入院。

2.查体：神志清楚，神疲倦怠，右锁骨上淋巴结可及肿大，左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音；腹软，下腹部压之不适，余腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，无肝肾区叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。

3.辅助检查：胸腹部CT：

1.符合左肺癌化疗后改变，2.左肺上叶尖后段小结节灶，建议复查，3.双侧腋窝多发小淋巴结。

鉴别诊断

患者左肺穿刺示腺癌，诊断明确，不再予鉴别。

诊治经过

入院后完善血常规、生化、凝血五项及心电图、颈椎MRI、胸腹部CT等相关检查，了解病情；中医汤剂以健脾益气补肺为治则，方选参苓白术散加减；西医予抗感染及其他对症治疗；行白蛋白结合型紫杉醇单药化疗。

诊断结果

1.左肺下叶周围型腺癌，右锁骨上、纵膈淋巴结转移，叶间胸膜转移，一线免疫联合化疗8周期后，二线5周期化疗后；

2.颈肩综合征。

从该患者上述资料来看，诊断肺腺癌没有问题，锁骨上淋巴结转移，应为肺癌IIIB期。 在治疗上应以放疗结合化疗为主，同时辅以免疫治疗。至于化疗方案，一线方案有很多，如多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨联合顺铂或卡铂，二线药物有培美曲塞等。本例患者曾多程采用keytruda+培美曲塞+卡铂治疗。从复查胸腹部CT来看效果不佳。本次住院采用白蛋白结合型紫杉醇单药化疗方案。并结合中医汤剂以健脾益气补肺等治疗，可以在一定程度上起到降低药物不良反应，减少病痛和提高患者免疫力的作用。