内固定物残留的髋关节发育不良全髋关节置换术

主诉

右髋部疼痛两年余。

现病史

患者于约两年前无明显诱因出现右髋部疼痛不适，活动时加重，无痛行走距离少于100米，休息后减轻，坐位及卧床时无明显疼痛，对日常生活有影响，曾来我院予以DR检查及给予中药熏洗等治疗（具体不详），疼痛无明显减轻，严重影响正常生活。今来我院就诊，门诊以“右髋关节脱位”收入院，现患者右髋部行走仍明显疼痛、跛行。患者约1985年时因右髋关节疼痛、跛行在我院诊为先天性髋关节脱位，予以手术内固定治疗（具体不详），术后右髋疼痛明显改善，约1991年在我院行内固定取出术，有螺丝钉等残留。

既往史

既往体健，否认有高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认肝炎、结核等传染病病史及接触史，否认药物、食物过敏史，有右髋关节手术史及输血史，否认有其他手术史，预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，居住及工作条件可，否认外地久居史及疫区接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史，否认烟酒嗜好。约22岁结婚，育1子1女，配偶健康。父母健在，家人均身体健康，否认家族遗传病史。

查体

T: 36.2℃，P: 68次/分，R: 17次/分，BP: 116/53mmHg。

中年女性，神志清，精神可，痛苦貌，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双瞳孔正大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏，耳鼻未见畸形，无异常分泌物。口唇无发绀，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸动度均等，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心律68次/分，律齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，移动性浊音（-）。脊柱活动可，四肢关节见专科检查。肛门、直肠及外生殖器未见明显异常。腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射等均正常，巴彬斯基征、脑膜**征未引出

辅助检查

DR：右髋关节结构不良并股骨头无菌性坏死， CT：1.右股骨头缺血性坏死，髋关节半脱位。2.右股骨近端金属内固定

初步诊断

1.右股骨头缺血性坏死；2.右髋骨性关节炎；3.右先天性髋关节发育良不良（术后）；4.右股骨近端内固定残留

诊断依据

1.右髋部疼痛两年余。

2.查体：腰部侧弯，无压痛，右侧臀部明显较左侧小，右下肢外旋位、短缩，右下肢肌肉较左侧明显萎缩，皮温正常，右髋手术疤痕约20cm大小，右髋功能检查：屈曲/后伸：80°/10°、外展/内收：30°/15°、内旋/外旋：0°/25°；右下肢直腿抬高试验（-）；右髋关节4字试验检查受限；右侧股神经牵拉试验（-）。右下肢肌力约3+级，左下肢肌力约5级，双下肢感觉正常，双足背动脉搏动存在，右下肢比左下肢短缩约4cm。左上肢肘关节以远缺如。

3.辅助检查：

DR：右髋关节结构不良并股骨头无菌性坏死，腰椎退行性变。      

CT：1.右股骨头缺血性坏死，髋关节半脱位。2.右股骨近端金属内固定术。请结合临床。

鉴别诊断

1.强直性脊柱炎累及髋关节：常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，HLA-B27 大多阳性，股骨头保持圆形。但关节间隙变窄、消失甚至融合，易鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并ONFH，股骨头出现塌陷，但往往不严重。

2.类风湿关节炎：多见于老年女性，累及双侧。X 线片表现为股骨头保持圆形，但关节间隙变窄或消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀。易鉴别。

诊治经过

完善血常规、心电图、生化等辅助检查，查无明显手术禁忌症，患者及家属要求手术治疗，在椎管内麻醉下行残留内固定取出+右人工全髋关节置换术，手术顺利，哦术后头孢呋辛钠静滴预防感染、低分子肝素皮下注射、换药等治疗，患者刀口疼痛逐渐减轻，未拆线，病情较稳定而出院。6周内拄拐下地功能锻炼，6周后逐渐丢拐行走，右髋关节已无疼痛，行走功能基本正常。

诊断结果

1.右股骨头缺血性坏死；2.右髋骨性关节炎；3.右先天性髋关节发育不良（术后）；4.右股骨近端内固定残留

先天性髋关节发育不良，是儿童骨科最常见的髋关节疾病，治疗方法与年龄有关，年幼可给予蛙式石膏外固定、截骨手术等治疗，可改善患者症状，延缓病变的进展。但存在股骨头缺血性坏死的潜在后遗症，该患者右髋关节疼痛明显，行走时疼痛明显加重，无痛行走距离少于100米，跛行，右下肢肌肉明显萎缩、肌力明显下降，严重影响正常患者右髋关节，出现股骨头坏死、髋关节骨性关节炎，已发展到晚期，在现有条件下行人工全髋关节置换术为国内外大型医院及专科医院治疗本病的首选治疗方案，手术能够使病人早期活动以提高患者生活质量。患者曾因右髋关节脱位行手术矫形，有内固定残留，手术需取出残留内固定+右人工全髋关节置换，如残留内固定取出困难、破坏性大，可暂取消人工全髋关节置换手术方案，考虑二期行关节置换。术中要注意假体的定位及安放的位置。术后早期功能锻炼，采用主动与被动相结合，促进功能恢复。该患者术中残留内固定取出顺利，故一期行全髋关节置换术，术后恢复良好。