慢性高血压并发重度子痫前期

主诉

孕38+6周，发现血压升高4月余，加重1小时

现病史

孕妇平素月经规则，孕早期未出现纳差不适，无放射线接触史；早孕期无病毒感染，未接触其他有害物；孕4月出现胎动，孕16周在我院建卡检查共17次；唐氏三联筛查低风险。孕19+周产检发现血压升高，产检期间血压波动在118-145/76-102mmHg，无头晕头痛，无视物模糊，无上腹痛。自诉在家自行测血压，不超过140/90mmHg。孕38周产检测血压143/101mmHg，建议住院，患者拒绝，予口服拉贝洛尔片100mg bid。现孕妇孕38+6周，今日产检，血压为190/113mmHg，无腹痛，无伴**见红，无**流液，自觉胎动正常，无头晕头痛，无视物模糊。现门诊拟“重度子痫前期”收入院。停经以来孕妇无腹痛,无腹坠胀；无阴道流血，无阴道流液，无头痛、头晕，无眼花、视曚，无抽搐。下肢I度浮肿，无发热。食欲食量良好，睡眠情况良好，孕前体重92.00kg，现体重87公斤，体重减少5公斤，大便正常，小便正常。

既往史

高度近视病史，现双眼视力1000度。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史。

查体

T: 36.7℃，P: 93次/分，R: 20次/分，BP: 204/121mmHg。

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，胸部正常对称，**凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律93次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢I度浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 专 科 检 查 宫底高度34.0cm，腹围105.0cm，估计胎儿大小3300.00g，胎方位左枕前(LOA)，宫缩未扪及，先露头，半衔接，胎心音140次/分。阴检未查，胎膜未破。

辅助检查

血分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。 血型“B”型，RH阳性。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阳性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阴性）。 糖耐量试验：4.64-8.62-8.33mmol/L。 2020年02月14日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD89mm，HC330mm，AC316mm，FL70mm，AFV59mm，AFI135mm，胎盘位于前壁，厚35mm，成熟度I+度，S/D2.33，胎儿估重2790g+/-498g）。 2020-02-21孕妇心脏彩超:左房增大，左室收缩功能正常，EF=65%。 2020-02-07尿组合:尿蛋白阴性 2020-02-14 24小时尿蛋白总量0.140g/24h 2020-02-25 24小时尿蛋白总量0.136g/24h

初步诊断

1.慢性高血压并发子痫前期（重度）（孕1产0宫内妊娠38+6周LOA单活胎） 2.高度近视（双眼1000度）

诊断依据

1.慢性高血压并发子痫前期（重度）：孕19+周产检发现血压升高，产检期间血压波动在118-145/76-102mmHg，无头晕头痛，无视物模糊，无上腹痛。自诉在家自行测血压，不超过140/90mmHg。孕38周产检测血压143/101mmHg，建议住院，患者拒绝，予口服拉贝洛尔片100mg bid。现孕妇孕38+6周，今日产检，血压为190/113mmHg，无腹痛，无伴**见红，无**流液，自觉胎动正常，无头晕头痛，无视物模糊。 

2.高度近视（双眼1000度）：高度近视病史，现双眼视力1000度。

鉴别诊断

1.妊娠期高血压：妊娠20周后出现高血压，收缩压》140mmHg和（或）舒张压》90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白（—）；产后方可确诊。 

2.妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前出现收缩压》140mmHg和（或）舒张压》90mmHg，妊娠期无明显加重；或者20周以后首次诊断高血压并且持续到产后12周以后。

诊治经过

患者入院完善相关检查，患者现为慢性高血压合并子痫前期，孕38周产检测血压143/101mmHg，此时需要及时硫酸镁解痉，硝苯地平10mg降压治疗；孕妇因“重度子痫前期”在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。 手术经过：于19：16娩出一活女婴，外观未见明显畸形，Apga's评分10-10-10分，体重2.92kg，身长46cm。羊水清，羊水量600ml。脐带无扭转，无绕颈，胎盘娩出完整，胎膜娩出基本完整。双侧附件正常。术中催产素静滴10U，宫肌注射10U，子宫收缩好，宫底平脐。术中顺利，血压稳定。诊断依据:既往高血压病史，入院血压204/121mmHg, 手术部位:子宫下段，腹膜内。 术中出血300ml，术中血压平稳，术后血压153/95mmHg，尿量300ml，色清，胎盘已送病理检查。麻醉满意，安返病房。目前患者体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压153/95mmHg。 术后予1.严密观察产妇生命征变化，心电监护。2.禁食6小时后全流饮食。3.术后静滴缩宫素加强宫缩、予静滴阿奇霉素预防感染治疗，予钠钾镁钙葡萄糖注射液营养支持治疗。4.新生儿情况详见新生儿记录，因高危儿转新生儿科观察。5.术后中西医结合快速康复治疗。术后应特别注意事项:注意患者宫缩、阴道流血情况及生命体征，留置颈部静脉穿刺管。术后第一天使用硫酸镁解痉，硝苯地平及盐酸拉贝洛儿降压治疗；后患者病情稳定，血压未有增高趋势；于术后48小时给予低分子肝素预防血栓形成，后复查血液分析，肝功能，肾功能未见异常，给予出院。

诊断结果

1.慢性高血压并发子痫前期（重度） 2.经剖宫产术分娩（孕1产1宫内妊娠38+6周LOA单活婴） 3.高度近视（双眼1000度）

1.此患者于19周就发现有高血压，需要在20周前鉴别高血压类别，患者查尿蛋白为阴性，基本可以诊断为妊娠期高血压；于20周之后发现尿蛋白阳性，并且血压增高明显；达到143/101mmHg，基本可以确定为慢性高血压并发子痫前期；此患者入院时并无明显不适，胎儿无宫内窘迫征象，对此并不是需要立即剖宫产，因为如果立即剖宫产，可以造成心肺等重要脏器功能损伤，需要先解痉，降压后再进行剖宫产为好。 

2.对于此患者手术前需要进行备血、颈部静脉穿刺控制血容量；在手术时注意血压及血氧变化，本病是一种动态性疾病，病情可呈持续性进展，解痉药物通常选用硫酸镁，除非治疗欠佳，否则不建议使用**和苯妥英钠用于子痫的预防和治疗；同时使用硫酸镁的用量24小时不要超过25g，用药时限不要超过5日，监测呼吸、尿量、膝腱反射，备有10%葡萄糖酸钙，防止肾功能不全，心肌病，重症肌无力的发生；患者术后使用硫酸镁预防子痫，需要使用降压药控制血压，必要时要使用镇静药物，此患者术后情况良好，不主张应用利尿剂。