一例镰刀致患儿颅脑开放性损伤的救治经验

主诉

头部镰刀刺伤约1小时。

现病史

患儿于1小时前被人用镰刀刺伤头部，当即意识无丧失，感头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，院外未做诊治，急来我院就诊。门诊行颅脑CT检查后，以“开放性颅脑损伤”收住我科。患儿伤后神志清，精神差，未进食水，未解大小便。

既往史

既往体健。否认“肝炎、结核”等传染病病史。否认手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种按当地进行。

查体

T: 36.4℃，P: 90次/分，R: 21次/分，BP: 100/60mmHg。

发育正常，营养中等，神志清，查体欠合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄疸，皮肤弹性好，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力粗测如常，眼球各向活动可。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑。颈抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰，下野闻及细小湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，腹部无肌紧张，肝脾肋下未触及，叩诊无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形。神经外科情况：神志清，精神可，查体欠合作，双瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力粗测如常，眼球各向活动可。四肢肌力、肌张力正常。角膜反射、腹壁放射、肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常，颈无抵抗，双侧病理征阴性。GCS：14分。

辅助检查

颅脑CT示：额叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，右额金属异物。

初步诊断

1.开放性颅内异物；2.脑挫裂伤；3.创伤性蛛网膜下腔出血；4.头皮裂伤。

诊断依据

1.额部明确的镰刀开放伤； 2.颅脑CT示：额叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，右额金属异物。

鉴别诊断

诊断明确。

诊治经过

入院后完善检查，急症在全身麻醉下行开放性颅脑损伤清创术、异物取出术，术后给予止血、营养神经、预防感染等药物治疗。术后第二天患者神志清，言语清晰，问答合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。四肢肌力、肌张力正常。此时患者评分为：GCS15分。经积极治疗十天后，患者康复出院，计算力、定向力、记忆力较受伤前无明显异常。

诊断结果

1.开放性颅内异物；2.脑挫裂伤；3创伤性硬膜下血肿；4.创伤性蛛网膜下腔出血；4.头皮裂伤。

该例病例在日常的颅脑损伤中也不是很常见，从图中可以看出镰刀锈迹斑斑，清洁度差，进入脑组织后，会将大量细菌及锈斑遗留在脑组织中。术中取冠状切口，向颅底翻转皮瓣后，铣刀铣下右侧额部骨瓣，清除碎裂的碎骨片，并清除硬膜下血肿。直视下将镰刀取出，深入脑组织约5cm，仔细清创脑组织损伤周围并清除镰刀旁挫灭失活的脑组织，术区确切止血。 本例手术本身难度不大，重点是在要清创细致，术后严格抗生素应用，因为患者一旦颅内感染将是致命性的。好在经过努力后，患儿未出现颅内感染、癫痫发作等情况，顺利康复出院。经长时间随访，患儿仍无异常表现。