重度屈曲挛缩的初次全膝关节表面置换一例

主诉

双膝疼痛、活动受限二十余年，加重七年。

现病史

患者二十余年前出现双膝疼痛，初始疼痛较轻，只有在劳累后出现疼痛，休息后可消失，以后疼痛逐渐加重，在蹲起过程中明显加重，休息后也不能完全缓解，未予特殊处理；七年前双膝疼痛症状明显加重，且膝关节处出现变形，伸直受限，明显影响日常劳动及生活，服用非甾类消炎镇痛药疼痛可稍缓解，但出现上腹部疼痛，去年上半年曾在当地医院行关节腔注射后效果也不明显，目前只能短距离行走，今为进一步就诊，门诊以“双膝关节骨性关节炎”收住入院。病程中患者右膝关节曾出现过肿胀，经休息后自行消退，食欲睡眠可，大小便正常。

既往史

否认肝炎及结核病史，曾因腰痛及右下肢放射痛被诊断为“腰椎间盘突出症”，理疗后好转，否认高血压、糖尿病病史，无药物及食物过敏史，无糖尿病病史，无手术、输血及重大外伤史，无消化道出血史。

查体

T: 36.5℃，P: 80次/分，R: 18次/分，BP: 120/80mmHg。

神志清醒，精神好，发育正常，营养中等，对答切题，查体合作，步入病房。皮肤粘膜未见黄染，无瘢痕、皮疹，无蜘蛛痣。皮肤湿润，弹性好，毛发分布正常。双侧颌颈部、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅对称，无畸形，毛发均匀分布。双眼睑无水肿和下垂，睑结膜和球结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反射灵敏；双侧耳廓对称，外耳道未见异常分泌物；鼻外观无畸形，鼻腔通畅，未见异常分泌物；乳突和鼻窦区无压痛；口唇红润，舌苔薄白；扁桃体无肿大。颈部双侧对称，无抵抗，气管位置居中，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓双侧对称，无畸形，呼吸动度正常，呼吸节律均匀，全肺叩清音，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心尖搏动位置无明显异常，心脏浊音界无扩大，心律80次/分左右，节律不齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻明显杂音。无动静脉血管杂音，无周围血管征。腹平软，未见胃肠型蠕动波；Morphy征阴性，肝脾肋下未触及，未及腹部包块和压痛点，肝区、脾区和肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音4次/分钟。外生殖器及**外观正常。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。脊柱及四肢见专科情况。 专科检查：脊柱生理性弯曲存在，诸棘突无压痛，活动自如。双上肢无畸形，皮肤感觉、肌力及关节活动无异常；双膝关节无明显肿胀，双膝屈曲内翻畸形，浮髌试验（-），侧方应力试验（-），髌骨研磨实验阳性，双下肢直腿抬高实验阴性，双膝关节主动活动度35-120度，双下肢皮温及足背动脉无明显异常。

辅助检查

双膝正侧位片：膝关节退行性变，前及内侧关节间隙明显狭窄，双膝内翻畸形。

初步诊断

双膝骨关节炎

诊断依据

1.双膝呈慢性进行性疼痛，局部无溃破及流脓病史； 

2.双膝关节无明显肿胀，双膝屈曲内翻畸形，髌骨研磨实验阳性，双膝关节主动活动度35-120度； X线片双膝关节退行性变，前及内侧关节间隙明显狭窄，双膝内翻畸形。

鉴别诊断

1.类风湿性关节炎：一般最早先侵犯小关节，疼痛左右对称，可表现为多关节疼痛，后期出现变形，血沉或C反应蛋白增快，X片可表现近关节端骨质疏松，关节间隙为均匀性狭窄，关节肿胀明显，血清学检查类风湿因子可阳性； 

2.非侵蚀性关节炎：如SLE，为全身性疾病，可通过血清学检查明确诊断； 

3.细菌感染性关节炎：除了关节炎的表现外，局部有红肿热痛，可查到白细胞及中性粒细胞明显增高； 

4.痛风性关节炎：起病急，一般血尿酸会明显增高； 

5.强直性脊柱炎:除局部表现外，还伴有骶髂关节及腰椎的改变； 

6.绒毛结节性滑膜炎：可在磁共振片看到大量增生的绒毛结节，关节积液较多，关节呈慢性持续性肿胀； 

7.代谢性关节炎：X片可观察到骨质疏松，关节间隙呈均匀性狭窄； 

8.关节结核：常有低热、盗汗，关节骨质有慢性破坏； 

9.神经性关节炎：常伴发相关的神经性疾病； 

10.创伤性关节炎：常有严重的关节创伤史； 

11.关节端肿瘤：有新生物或及骨破坏。

诊治经过

患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、腰椎正侧位片、心电图、双下肢彩超，排除手术禁忌症，在椎管内麻醉下行“右侧人工全膝表面置换术”，术中取膝正中切口，常规暴露，暴露过程中布巾钳钳夹保护髌腱，避免其自胫骨结节处撕脱，切除半月板、增生的骨赘以及可能影响人工膝关节活动的过度增生的滑膜。骨端准备：胫骨侧，根据髓外定位，作胫骨截骨（后倾3°）。股骨侧，根据髓内定位，依操作程序，凭借模板作股骨髁截骨（外翻6°、外旋3°）。在胫骨截骨面上钻出相应孔槽；安装假体试样。髌骨：清理增生的骨赘，进行去神经化。测试伸屈间隙调整软组织平衡致满意，根据测量选择爱康A3型股骨侧3.5#、胫骨平台B+型，垫片9mm,将骨水泥搅拌至合适程度，将平台及股骨假体植入，复位后过伸加压，然后保持至骨水泥固化为止，使假体、骨水泥和骨面密切接触。同时去除多余骨水泥。再次检查关节伸曲、平衡、髌骨轨迹、关节活动满意。术中使用松止血带不到一小时。术后抗生素预防应用3天，低分子肝素钙5000U皮下注射预防血栓形成，并指导系列功能锻炼。术后一周出院。

诊断结果

双膝骨关节炎

患者为双膝关节晚期骨性关节炎，有较严重的屈曲挛缩，是一期双侧置换，还是分期置换？严重屈曲畸形通过软组织松解能否矫正获得矫正，是需要术中完全矫正，还是残留部分屈曲术后进行康复锻炼？都是术前要考虑的问题。 双膝同时置换可以缩短患者住院时间，节约费用，但双膝同时置换创伤大，手术时间相对较长，增加了下肢深静脉血栓及感染的风险，对于屈曲畸形，15度以内的屈曲挛缩，通过骨赘的取出及后关节囊的松解，一般均会获得完全矫正，但对于大于15度的屈曲挛缩，要通过增加股骨远端截骨来获得伸直间隙。多种疾病进展后可导致膝关节的固定屈曲挛缩，包括骨关节炎、类风湿性关节炎以及创伤性关节炎。类风湿性关节炎的炎性介质也加重了这种瘢痕形成。而由骨性关节炎或者创伤导致的关节病中，骨赘形成是重要的影响因素，这些骨赘位于髁间或膝关节后方；全膝关节置换的目的在于缓解疼痛、使关节稳定族复正常活动度。为获得术后较好的膝关节功能、对手术中应达到的伸直程度仍有争议。1975年Pemy等m在一项步态分析的研究中报道,伸直受限只要不超过15度,就能获得较好的膝关节功能。    术前措施包括手法矫形、系列石膏及动力性好心但都只适用于还没有骨赘形成的炎性关节的病人，这样可以减少通过术中截骨来获得伸直间隙，如骨赘形成，膝关节伸直时则成为骨性的阻挥从而影响膝关节的伸直功能。术中有各种不同的手术方法可以用干矫正屈曲挛缩，采取的手术方法包括清除前方和后方的骨赘，可从股骨和经骨附着点上剥离后方关节囊。对于严重的屈曲来缩，尚需增加股骨远端的截骨，偶尔，如合并髌骨低位时，增加胫骨近端截骨较为合适，胫骨后倾角应为0，而非通常后倾3’-5。最后，采用后稳定型假体有助于后方来缩结构的松解，也有助于纠正胫骨向后的半脱位。前方髁间窝的骨赘撞击而阻碍和限制膝关节的伸直。采用全膝置换作常规的截骨时，即可去除这些骨赘，使得膝关节能够有一定的伸直能力，不受骨性阻挡。超过15度时，通过去除后方骨赘如不能够获得后方关节囊的足够松解，而行常规的股骨选端戴骨即可使膝关节完全伸直。在完成了初步的股骨和胫骨准备后，很容易发现并清除后方骨赘。    对术后残留的屈曲畸形，可通过术后恢复锻炼来进行矫正，间隔另周后行另一侧的置换手术。否则，很可能已置换侧能够伸直的膝关节退回到与未置换侧样的屈曲度数。