肠切除+肠吻合术治疗壶腹癌术后绞窄性肠梗阻1例

主诉

壶腹癌术后半个月，腹痛，恶心、呕吐，腹胀，停止排气排便3小时。

现病史

患者家属诉缘于半月前于外地医院行壶腹癌手术，术后恢复良好，正常排气、排便，无发热、腹痛，无恶心、呕吐、腹胀。3小时前无明确诱因出现腹部疼痛，为持续性钝痛，阵发性加剧，以右上腹为重，无他处放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为血性物，不含蛔虫，共吐约800毫升左右，吐后腹痛未减轻，伴右上腹局限性隆起，排气排便停止。无发冷、发热，无心慌气短，无咳嗽咳痰，无尿频、尿痛及肉眼血尿，无四肢厥冷，大汗淋漓，发病后曾于当地诊断为“肠梗阻”，输液治疗（药名及剂量不详），无好转，为求诊治而来我院，门诊以“绞窄性肠梗阻”收入院。

既往史

既往“壶腹癌”病史1个月，否认“糖尿病、高血压、心脏病”病史，半月前行壶腹癌手术史，无外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T: 37.2℃，P: 98次/分，R: 22次/分，BP: 92/66mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病区，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄疸，皮肤弹性差，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，眼球运动正常，光反射存在。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈略抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰，右肺下野闻及细小湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

外科情况：腹式呼吸减弱，右上腹可见一长15cm切口疤痕，愈合良好。腹膨隆，切口旁可见孤立而涨大的肠袢，腹壁静脉无曲张，可见肠型及逆蠕动波，肝脾肋缘下未及，肝区，双肾区无叩击痛，全腹压痛，反跳痛，轻度肌紧张，右上腹为著，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音。

辅助检查

X线片示：右肺下野可见片絮状模糊密度影，边缘不清，两肺纹理增多，右下肺门增大，左侧肺门位置及密度正常。右侧肋膈角失锐。膈下未见游离气体，小肠可见积气及多发气液平面。双肾区、输尿管经路膀胱区未见明显阳性结石影。诊断结论：右肺片絮状模糊密度影，右下肺门增大，右侧胸膜粘连，肠梗阻。

初步诊断

1.壶腹癌术后，2.绞窄性肠梗阻，3.右下肺炎，右下肺门增大，右侧胸膜粘连。

诊断依据

1.老年男性，急性起病； 

2.患者半月前行壶腹癌手术，术后恢复良好，3小时前出现腹部疼痛，为持续性钝痛，阵发性锐加剧，以右上腹为重，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为血性物，伴右上腹局限性隆起，排气排便停止； 

3.腹式呼吸减弱，右上腹可见一长15cm切口疤痕，腹膨隆，切口旁可见孤立而涨大的肠袢，全腹压痛，反跳痛，轻度肌紧张，右上腹为著，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音； 

4.X线片示：右肺片絮状模糊密度影，右下肺门增大，右侧胸膜粘连，肠梗阻。

鉴别诊断

1.单纯性肠梗阻：表现腹痛，为阵发刀割样痛，高位梗阻早期出现恶心、呕吐，低位梗阻腹胀明显，停止排气排便，腹部无孤立而涨大的肠袢，肠鸣音亢进，可闻及气过水声及金属音。本例患者持续性腹痛阵发性加剧，呕吐血性物，可以鉴别。 

2.上消化道穿孔：表现为上腹部剧烈刀割样疼痛，迅速弥散至全腹，可伴有恶心、呕吐、呕血。查体：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈板状腹，立位腹平片见膈下游离气体。本例患者立位腹平片小肠可见积气及多发气液平面可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予快速补液，持续胃肠减压，头孢西丁钠1.0克,加入0.9%氯化钠注射液250毫升静点治疗革兰氏阴性菌感染，全麻下行剖腹探查术，术中见距屈氏韧带120cm处小肠粘连于切口下，部分肠袢疝入，肠管呈暗褐色，松解粘连，见肠管坏死，边缘动脉搏动消失，长约50cm，予温水湿敷，观察半小时无好转迹象，行肠切除+肠吻合术，术后头孢西丁钠1.0克,加入0.9%氯化钠注射液250毫升静点日三次抗感染，静脉输液，维持水电解质及酸碱平衡，增加静脉营养，12天痊愈出院。

诊断结果

1.壶腹癌术后，2.绞窄性肠梗阻，3.右下肺炎，右下肺门增大，右侧胸膜粘连。

本例患者半月前行壶腹癌手术，3小时前出现持续性腹痛，阵发性锐加剧，以右上腹为重，呕吐物为血性物，伴右上腹局限性隆起，排气排便停止；查体腹式呼吸减弱，切口旁可见孤立而涨大的肠袢，全腹压痛，反跳痛，轻度肌紧张，右上腹为著，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音；X线片示：肠梗阻，诊断明确。绞窄性肠梗阻，主要表现为剧烈持续性腹痛，阵发性加剧，呕吐血性物，便血，早期出现低血压、休克。腹部查体可见孤立而涨大的肠袢，压痛、反跳痛、轻度肌紧张，肠鸣音高调。临床特征为症状重，体征轻，切莫以为腹部查体阳性体征少而误诊，导致肠管大范围坏死，严重者出现短肠综合征。