植入抗生素骨水泥治疗糖尿病足

主诉

发现血糖升高10余年，右足底红肿热痛溃破5天入院。

现病史

患者于十年前发现血糖高，给予胰岛素降糖，配合二甲双胍和阿卡波糖口服 ，一直治疗病情稳定，一月前因右足第四趾坏死，在当地乡镇卫生院手术切除 ，术后一直愈合不好，近5天来出现右足底红肿热痛，溃破流液 ，伴有发热，今日来诊，门诊以“2型糖尿病 糖尿病足病”收入院。

既往史

高血压病史三年口服硝苯地平缓释片治疗，血压尚稳定，三年前因左踇趾溃破渗液在我院内分泌科住院治疗，痊愈出院，否认肝炎、结核等传染病史；否认其他手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于原籍，无外地久居史，既往烟酒少量，现已戒烟酒，23岁结婚，育有一子一女，子女及配偶体健，无家族遗传病史。

查体

T: 38.7℃，P: 96次/分，R: 24次/分，BP: 167/88mmHg。

神志清，精神可，发育正常，营养良好，自主体位，平车入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，小腿及足部皮温稍低，皮肤弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未扪及肿大. 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧胸部正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音。 脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律96次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音。腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。胆囊无压痛，肝胆胰脾未触及肿大，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可,右足第四趾缺失，余肢体正常。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 外科情况：右足第四趾缺失，有手术疤痕，足底肿胀明显，有长约三厘米破口，周围红肿，渗液明显，有明显臭味，末梢血运好，感觉明显减退，足背动脉波动弱。Wagner分级三级。

辅助检查

糖化血红蛋白8.3。血糖空腹10.1mmol/l，餐后两小时15.2mmol/l      尿糖1+，白细胞10.5×10^9/L，肝功大致正常，血脂大致正常，心电图胸片正常。既往血管造影显示双侧小腿胫前胫后动脉腓动脉明显狭窄。

初步诊断

2型糖尿病，糖尿病足病，高血压病2级

诊断依据

1.查体，右足第四趾缺失，有手术疤痕，足底肿胀明显，有长约三厘米破口，渗液明显，有明显臭味，末梢血运好，感觉明显减退，足背动脉波动弱。Wagner分级三级。 

2.糖化血红蛋白8.3。血糖空腹10.1mmol/l，餐后两小时15.2mmol/l      尿糖1+，白细胞10.5×10^9/L。甘油三酯偏高。既往血管造影显示双侧小腿胫前胫后动脉腓动脉明显狭窄。

鉴别诊断

动脉硬化性闭塞症，以下肢血管粥样硬化而堵塞血管引起的缺血性坏死 ，查体肢体体温低，足背及胫后动脉无波动或波动明显减弱，血管照影能明确诊断，血糖正常，病人多有吸烟酗酒病史。

诊治经过

患者入院内分泌科，给予抗生素，降糖，降脂换药治疗，血糖稳定后，转入我科，给予手术彻底扩创，创面按骨水泥万古霉素，4：1比例配制，两周后给予缝合创面，术后应用敏感抗生素，给予头孢米诺钠抗感染，硫辛酸、甲钴胺片治疗糖尿病周围神经病变，血塞通、贝前列素钠改善微循环，地特胰岛素降糖，硝苯地平控释片口服降压 ，术后伤口恢复良好，无明显渗液，愈合良好。

诊断结果

2型糖尿病，糖尿病足病，高血压病2级

糖尿病足是因周围神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力 合并感染的疾病。是最严重且代价最高的糖尿病并发症之一。15%的糖尿病患者一生中发生一次足溃疡，14-24%的足溃疡患者需要截肢，50-70%的下肢截肢与糖尿病有关，非创伤性截肢患者中足部溃疡占85%，约1/3病例是糖尿病引起的。随着生活水平的提高，发病率不断增高，防止形式十分严峻，早期防止，对促进患者功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低截肢率，致残率，和病死率非常重要，现实中对糖尿病足严重程度的认知不够，从业人员对糖足的认知、防止、护理能力也较为薄弱，创面处理及保肢等临床技术有待提高。治疗，内分泌调控血糖，足踝外科横向骨搬运治疗，血管介入科疏通扩张血管，创面处理中心创面换药。我们通过手术彻底扩创，抗生素骨水泥植入 ，按照骨水泥和万古霉素比例，4：1的比例配置，应用时注意流水降温，防止烫伤，两周后缝合，来治疗糖尿病足，近年来取的较好的效果。彻底清创将感染的创面转化为污染的，通过辅助措施抗生素骨水泥植入（PMMA技术）将污染的转化为无菌，局部稳定，消灭死腔，局部应用高浓度敏感抗生素充分而有效的覆盖， 充分引流，全身应用敏感抗生素，对Wagner分级3-5级的病人效果都很好。     策略就是彻底扩创，PMMA技术 ，诱导膜技术（抗生素骨水泥植入后形成一层诱导膜，有利于植皮成活和利于伤口稳定愈合），负压引流技术，伤口渗出较多时应用，功能性截肢治疗糖尿病足。