踝关节骨骺损伤的处理

主诉

右踝关节疼痛、肿胀、活动受限1小时

现病史

患者缘于1小时前不慎外伤致右踝关节疼痛、肿胀、活动受限，当时无昏迷呕吐，无头痛头晕，无腹胀腹痛等症，伤后前往我院急诊拍片在示（自阅片）: 右踝关节骨折，右踝关节骨骺损伤，Salter-Harris分型Ⅱ型，右腓骨下段骨折，为求进一步治疗，急诊拟“右踝关节骨折 （骨骺S-H II型损伤）”收住我科。入院时症见患者神志清楚，右踝部肿痛、活动受限，伤前纳寐正常，无口苦口干，无畏寒发热，二便自调。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病等基础病。

查体

T: 36.2℃，P: 88次/分，R: 20次/分，BP: 112/69mmHg。

神志清楚、面色尚华、营养中等、发育正常、形体适中、言语清晰、气息平顺、气味如常、步行入科、自动体位、对答切题，舌质红，苔薄白，脉弦；全身皮肤黏膜无黄染，颈前三角、颈后三角、锁骨上、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，五官端正，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，口唇无紫绀，颈软无抵抗和压痛，双甲状腺无肿大，气管居中。胸廓左右对称，两肺叩诊未见明显实变，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心浊音界无扩大，心律88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部软，无压痛、反跳痛，腹肌不紧张，肝肾区无叩击痛，肝脾肋下未及，听诊肠鸣音正常，移动性浊音阴性。肛门外生殖器未见明显异常。脊柱四肢、神经系统检查见专科检查。 

专科查体：右踝关节肿胀明显，无张力性水疱及瘀斑，胫骨远端及腓骨下段环压痛阳性，纵轴叩击痛阳性，足背动脉可触及，右足肢端活动、血运、感觉可。

辅助检查

X线片示: 右踝关节骨折，右踝关节骨骺损伤，Salter-Harris分型Ⅱ型，右腓骨下段骨折。 右踝关节三维CT：右胫排骨下段骨折并累及骺线（骨骺Ⅱ型损伤）。

初步诊断

1.右踝关节骨骺损伤（Salter-Harris分型，Ⅱ型） 2.右腓骨下段骨折

诊断依据

1.外伤史明确； 2.右踝关节疼痛、肿胀、活动受限3小时；3.查体：神清，右踝关节肿胀明显，无张力性水疱及瘀斑，胫骨远端及腓骨下段环压痛阳性，纵轴叩击痛阳性，足背动脉可触及，右足肢端活动、血运、感觉可。 4.辅助检查：同上。

鉴别诊断

鉴别诊断：根据患者外伤史，症状、体征及辅助检查，无潮热盗汗，突然消瘦等，可与“病理性骨折”相鉴别。

诊治经过

入院后予大棉垫加压包扎，完善相关检查，未发现明显手术禁忌症，送手术室行“右踝关节骨折复位中空钉内固定术”，术后予活血化瘀、消肿止痛、理疗、对症等处理，嘱患者适当加强患肢功能锻炼，病情续观。告知患者家属：1.避免下地负重行走至少6周，石膏拆除及下地负重时间根据门诊复查结果决定；2.骨折愈合（约半年）后住院行二次手术般出内固定物。3.免负重下加强患肢功能锻炼。4.因损伤骨骺，日后可能出现患肢骨骶早闭、怀死，患肢畸形、双下肢不等长，需二期行矫形手术等。5.出现不适及时就诊。

诊断结果

1.右踝关节骨骺损伤（Salter-Harris分型，Ⅱ型） 2.右腓骨下段骨折

儿童胫骨远端骨骺是全身第三脆弱的骨骺，内踝骨骺骨折是儿童踝关节较为常见的损伤之一，约占骨骺损伤的 11％。因胫腓骨远端骨骺损伤机制较复杂，内外踝有众多踝关节韧带附着，损伤后常可导致内踝移位、复位后不稳定、关节面不平整等，导致后期骺板早闭、创伤性关节炎和关节畸形，因此损伤后复位标准要求较高。骨折有移位，尤其是关节面不平整、踝关节不稳定者，应予以闭合复位、石膏外固定或经皮内固定治疗。复位后石膏外固定维持稳定较差，可能出现石膏内再移位、骨折断端分离等，出现骨折畸形愈合或者骨骺早闭等并发症。而复位后经皮内固定创伤小、固定可靠，避免复位后出现再移位的风险，且随着手术技术和材料的发展，微创治疗逐渐被广大患者和临床医生所接受。本病历通过闭合复位，中空螺钉固定，解剖复位，效果良好。