因左肾静脉压迫综合征漏诊至慢性肾衰竭

主诉

尿中多泡沫5年，乏力、纳差2年，加重3天

现病史

患者5年前无明显诱因尿中多泡沫，体检多次查尿蛋白阳性，波动在1+至2+之间，至郑州某医院查彩超提示：左肾静脉压迫综合征，未予治疗；2年前，患者无明显诱因乏力，纳差，伴头晕痛，小便中仍可见泡沫，再次就诊郑州某医院，测血压160/100mmHg，血肌酐异常、尿蛋白阳性（具体不详），行肾穿刺示：IgA肾病，给予非洛地平缓释片、琥珀酸美托洛尔及盐酸特拉唑嗪联合控制血压，效差；后患者至南京军总医院就诊，具体治疗不详，效一般；1年前，患者至我院门诊联合中药坚持治疗，血肌酐缓慢升高；3天前，患者因劳累后上述症状加重，伴水肿，为求中西医系统诊治，收治我科。入院时见：神志清，精神差，乏力，纳差，恶心，头晕痛，时有胸闷不适，不耐疲劳，怕冷明显，腰部酸痛，双下肢轻度水肿，夜眠差，小便多泡沫，大便难解。舌淡白，苔白腻，脉沉细无力。

既往史

既往体健，无家族遗传病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术史、外伤史，否认输血史、献血史，否认药物及食物过敏史。

查体

T: 36.5℃，P: 90次/分，R: 18次/分，BP: 177/112mmHg。

T:36.5℃ ,P:90次/分,R:18次/分,BP:177/112/mmhg。发育正常，营养不良，双下肢轻度水肿，肾区叩击痛阳性，余（-）。

辅助检查

肾功能：血肌酐1162umol/L，尿素氮40mmol/L，二氧化碳结合力13.7mmol/L；血常规示：红细胞1.87×1012/L，血红蛋白57g/L，红细胞压积17.2%。彩超示：双肾实质弥漫性回声改变，双肾体积缩小，血供减少。

初步诊断

中医诊断：1.肾衰病 脾肾亏虚，浊阴上逆 2.眩晕病 西医诊断：1.慢性肾脏病5期  肾性贫血  2.高血压病（很高危）

诊断依据

患者血肌酐1162umol/L，彩超提示双肾体积缩小，血流灌注减少，血红蛋白57g/L，故诊断明确。

鉴别诊断

本病应与急性肾衰竭肾前性、肾后性和肾性相鉴别，还应除外由于肾盂肾炎或慢性肾脏病因某些诱因（如脱水、感染、尿路梗阻、某些肾毒性药物的应用）而致的暂时性肾功能减退。

诊治经过

治疗上给予肾康注射液补肾活血祛浊，非洛地平、琥珀酸美托洛尔缓释片控制血压，肾衰胶囊改善肾功能，百令胶囊补肺益肾，**纠正贫血，中药直肠滴入润肠通便、减少毒素在肠道吸收等对症治疗。后因患者血肌酐进行性升高，水肿加重并伴有胸水，心功能差，电解质紊乱，给予血液净化治疗，病情逐渐稳定。

诊断结果

中医诊断：1.肾衰病 脾肾亏虚，浊阴上逆 2.眩晕病 西医诊断：1.慢性肾脏病5期  肾性贫血  2.高血压病（很高危）

该患者诊断明确，至肾功能衰竭尿毒症期后，给予降压、纠正贫血、减少尿蛋白、改善肾脏循环、预防感冒等对症治疗，纠正各种可逆因素，血肌酐仍进行性升高，疗效欠佳，最终步入血液净化治疗阶段，病情才逐渐稳定。引发思考，我们是不是应该预防大于治疗，早在5年前患者因尿泡沫增多查尿蛋白阳性，彩超提示左肾静脉压迫综合征的时候，是不是就该排查是否为单纯的左肾静脉压迫综合征还是左肾静脉压迫综合征合并有慢性肾脏病，积极治疗，防患于未然。 左肾静脉压迫综合征容易漏诊、误诊，应注意与原发性肾脏病相鉴别，具体在临床上从以下四个方面来分析：

1.若患者为瘦高体型，见单纯性血尿、蛋白尿，可行左肾静脉彩色多普勒超声来确诊；

2.左肾静脉压迫综合征和原发性肾脏病皆会出现血尿、蛋白尿，左肾静脉压迫综合征以发作性血尿、直立性蛋白尿多见，原发性肾脏病以持续性蛋白尿多见；

3.注意区分血尿的来源，可通过尿红细胞位相来确诊，左肾静脉压迫综合征以正常红细胞形态为主，原发性肾脏病以异常红细胞形态为主。

4.如患者24h尿蛋白定量＞1克，或静卧状态下与活动状态下的24h尿蛋白定量差值较大时，建议行肾穿刺活检术，以判断是否合并有原发性肾脏病，避免漏诊、误诊，延误病情。