膀胱肿瘤合并膈膨升并胃扭转一例

主诉

血尿3年

现病史

患者自3年前无明显原因及诱因间断出现全程肉眼血尿，可见血块尿出，未见结石及“腐肉”排出，无尿频尿急尿痛，无发热寒颤，无恶心呕吐，在外未行诊治，现为求就诊***就诊，行彩超示：膀胱肿瘤。门诊以“膀胱肿瘤”收入院。患者自本次发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠尚可，大便如常 小便情况 ，体重未见明显下降。

既往史

50天前外伤至左侧肱骨大转子骨折，5年前因大隐静脉曲张行手术治疗，3年前因肺部肿物行手术治疗，具体不详。否认高血压病史，否认糖尿病病史，否认冠心病病史，否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史，否认胆囊炎病史。否认传染病史，预防接种史按规定。否认输血史。否认药物过敏史，否认食物过敏史。

查体

T: 36.7℃，P: 72次/分，R: 17次/分，BP: 112/75mmHg。

T 36.7℃ P 72次/分 R 17次/分 BP 112/ 75mmHg 腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，输尿管走形区无压痛，耻骨上叩鼓，无压痛。包皮不长，尿道外口无狭窄。

辅助检查

2020-02-12 CT检查报告：膀胱充盈不佳，壁厚，内见多个异常密度影，明显强化，近左侧壁示钙化灶，前列腺、精囊腺大小形态及密度未见明显异常。无腹水征，盆腔未见明显肿大淋巴结。   双侧胸廓对称，右侧肺透亮度可，左肺呈术后征象，左肺支气管远端截断，局部见点状高密度影。右侧肺野内见结节状钙化影。纵隔向左侧移位，内未见增大淋巴结，左侧胸腔内见包裹性液体密度影。

初步诊断

1.膀胱肿瘤; 2.左肺全切术后; 3.左侧肱骨大转子骨折

诊断依据

1.患者，男，70岁，血尿3年。    

2.查体：T 36.7℃ P 72次/分 R 17次/分 BP 112/ 75mmHg 腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，输尿管走形区无压痛，耻骨上叩鼓，无压痛。包皮不长，尿道外口无狭窄。 

3.CT检查报告：膀胱充盈不佳，壁厚，内见多个异常密度影，明显强化，近左侧壁示钙化灶，前列腺、精囊腺大小形态及密度未见明显异常。无腹水征，盆腔未见明显肿大淋巴结。双侧胸廓对称，右侧肺透亮度可，左肺呈术后征象，左肺支气管远端截断，局部见点状高密度影。右侧肺野内见结节状钙化影。纵隔向左侧移位，内未见增大淋巴结，左侧胸腔内见包裹性液体密度影。

鉴别诊断

1.膀胱结石：膀胱结石特点：①好发于各年龄段。②反复尿频、尿急、尿痛及排尿终末血尿。③查体：膀胱区稍隆，可有压痛及叩击痛。④B超：膀胱 充盈良好，壁不光滑，在膀胱三角区可见强回声光团，后有声影，改变**可移动。    

2.肾、输尿管肿瘤：膀胱肿瘤的血尿跟肾、输尿管肿瘤的血尿相似，均可为间歇性、无痛性血尿，且可同时存在，但膀胱肿瘤90%以上单独发生。膀胱肿瘤血尿可能伴有尿路**症状或影响排尿，血尿开始或终末加重，可能有血块“腐肉”，肾、输尿管肿瘤无**症状，也不影响排尿，血尿全程均匀，亦可能有条索状或输尿管铸型血块，不含“腐肉”。一般经过B超、CT扫描、MRI扫描、尿路造影检查不难鉴别。    

3.肾结核、膀胱结核:血尿在长期尿频以后出现，终末加重、尿量少，可伴有低热、盗汗、消瘦。尿中有结核杆。膀胱结核性肉芽肿有时可误诊为肿瘤，经活检不难区别。 

4.腺性膀胱炎：临床表现与膀胱肿瘤相似，需要经过膀胱镜活检及活组织检查鉴别。

诊治经过

患者入院后完善检查，充分术前准备工作，在腰硬联合麻醉下行膀胱部分切除术，取下腹正中切口，长约13cm，依次切口皮肤、皮下脂肪、腹直肌前鞘，置入尿管，充盈膀胱，剥离膀胱上方脂肪组织，在膀胱正中切口膀胱，吸尽膀胱内尿液，用膀胱拉钩拉开膀胱，见膀胱肿瘤位于膀胱底，大者约5×4×3cm，蒂小，小者月2×1×1cm，无蒂，双侧输尿管口清晰可见，***清亮，无血色，余膀胱粘膜光滑，未见新生物。用持瘤器夹住膀胱肿瘤，距瘤蒂约1.0cm处将肿瘤连同膀胱壁全层一并切除。用2-0可吸收线缝合膀胱底壁。用蒸馏水浸泡5min。留置F20三腔硅胶尿管。用1-0可吸收线缝合膀胱前壁。再次用蒸馏水浸泡术区。放置F22橡胶引流管。清点手术用品无误后，按解剖层次关闭切口，无菌辅料覆盖切口。准备择期处理膈膨升并胃扭转。

诊断结果

1.膀胱肿瘤; 2.左肺全切术后; 3.左侧肱骨大转子骨折; 4.膈膨升并胃扭转

膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤，多数为移行上皮肿瘤，也就是尿路上皮肿瘤，在膀胱侧壁及后壁最多见，其次是三角区和顶部。膀胱肿瘤的发生可以是多中心的，可以表现为先后或同时出现肾盂、输尿管、尿道的肿瘤。在国外，膀胱肿瘤的发病率位于男性泌尿生殖系统肿瘤的第二位，在国内则占据首位。男性的发病率约为女性的3-4倍，年龄以50-70岁居多。膀胱肿瘤可以分为上皮组织和非上皮组织的肿瘤，其中上皮组织肿瘤包括移行上皮性肿瘤、腺癌、膀胱鳞状细胞癌等，非上皮组织的肿瘤比较少见。 膈膨升是指先天性膈肌纤维发育不良，或者膈神经麻痹导致膈肌上抬，以致引起放射肺受压，引起一系列呼吸循环改变的疾病，常伴有患侧膈肌的反常运动，导致呼吸循环障碍。其病因可分为先天性与后天性，主要是与膈肌发育不良、遗传、外伤、感染、肿瘤等疾病有关。其临床症状，感觉头痛、呼吸困难，经常有上呼吸道感染、哮喘、咳嗽、乏力等症状，主要影响呼吸循环消化系统，严重的甚至导致呼吸循环衰竭，而且可能并发间歇性肠梗阻。