急性阑尾炎术中发现胃癌腹腔转移癌一例

主诉

右下腹痛1月，加重2天

现病史

患者于1月前无明显诱因突然出现腹部疼痛不适，以右下腹部为重，伴恶心，未呕吐，呈阵发性胀痛，并逐渐加重，无发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，无腹泻，无尿急、尿频、尿痛，无腰背部反射痛，在我院多次门诊随诊，考虑阑尾炎，建议手术治疗，患者拒绝手术治疗，在当地间断输液治疗，效果一般，2天前腹痛加重，为求进一步诊治，急来我院就诊，门诊检查后以“急性阑尾炎”收入院治疗。患者自发病以来休息差，精神差，未进食，小便正常，未大便。

既往史

平素健康状况良好。否认高血压病史，否认糖尿病病史，否认冠心病病史，否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史，否认胆囊炎病史。否认传染病史，预防接种史按规定。否认手术外伤史，否认输血史。否认药物过敏史，否认食物过敏史。

查体

T: 36.8℃，P: 80次/分，R: 18次/分，BP: 120/75mmHg。

发育正常，营养良好，正常面容，表情自然，自主体位，神志清楚，言语清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，无压痛，无头部包块。眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大、等圆，双眼瞳孔对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，无乳突压痛，听力测试无障碍。鼻外形正常，嗅觉正常。口唇红润，口腔粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉正常搏动，无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉回流征阴性。胸廓对称，外形正常，无胸骨压痛，**正常对称。双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常,叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起 ，心尖搏动正常, 未触及震颤，心浊音界无明显扩大，心律80次/分，律齐，无杂音，无心包摩擦音。脊柱正常，活动度正常。四肢正常，运动正常，关节无红肿、无压痛，活动正常，双下肢无水肿，肌张力正常，四肢肌力正常。腹壁反射存在，肱二头肌反射存在，肱三头肌反射存在，膝反射存在。巴氏征(右)：未引出，巴氏征(左)：未引出；克氏征(右)：未引出，克氏征(左)：未引出；布氏征：未引出。     

专科情况：腹平软，无胃肠型及蠕动波，右下腹压痛，无反跳痛，腹肌不紧，未触及明显包块，Murphy征（-），肝脾肋下未及肿大，肝脾及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

辅助检查

2019-08-31 彩超检查报告：肠间隙少量积液。 2019-09-08 彩超检查报告：右下腹低回声团块，结合临床考虑阑尾炎肠间隙积液（少量）。

初步诊断

急性阑尾炎

诊断依据

1.患者，男，右下腹痛1月，加重2天。    

2.查体：腹平软，无胃肠型及蠕动波，右下腹压痛，无反跳痛，腹肌不紧，未触及明显包块，Murphy征（-），肝脾肋下未及肿大，肝脾及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。 1.3.2019-08-31 彩超检查报告：肠间隙少量积液。2019-09-08 彩超检查报告：右下腹低回声团块，结合临床考虑阑尾炎肠间隙积液（少量）。

鉴别诊断

1.输尿管结石：以腰腹部疼痛，可有活动性血尿，X线片及超声见结石影。    

2.消化道穿孔：患者常有溃疡病史，表现为突发剧烈上腹部疼痛，可出现腹膜刺激征，X线可见膈下游离气体。    

3.胆囊炎：多表现为上腹痛，与进食油腻食物有关，彩超、CT、等检查可鉴别。 

4.急性胃肠炎：患者有不洁食物摄入史，表现为上腹部疼痛不适，并有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物。呕吐后疼痛减轻，对症治疗好转。

诊治经过

患者入院后完善检查，行腹腔镜探查手术，镜下探查见：腹腔少量淡黄色渗液，右下腹及盆腔、肠系膜见散在多发结节，右下腹轻度黏连，分离黏连后见阑尾长约8cm，直径0.6cm，张力不高，无明显坏疽，用Hem-lock夹闭阑尾动脉，切断系膜，距阑尾根部0.3cm Hem-lock夹闭阑尾并切断，灼烧阑尾残端。吸净腹腔积液，取右侧腹膜上结节（大小0.5×0.5cm）送病理。术后病理示腺癌。

诊断结果

1.急性阑尾炎、2.胃癌、3.腹腔转移腺癌、4.结肠炎

腹膜转移是指胃癌的原发灶的癌细胞经过血行、淋巴，或者胃癌的浆膜面脱落直接定制生长在腹膜上形成癌症的转移。临床上表现为腹胀、 腹腔积液，腹膜转移是晚期胃癌患者死亡的首要原因之一，20%的胃癌患者在术前或者是术中诊断时就已经有了腹膜转移，超过50%的T3期 T4期的患者，在根治性切除术后会发生腹膜转移，腹膜转移的程度越高，生存期就越短。 目前我国胃癌腹膜转移诊疗现状严峻，发病率高，早期诊断困难，患者的预后差，腹膜转移的发生机制还不清楚，目前比较认可的是种子和土壤学说，癌细胞作为种子和覆膜作为土壤，癌细胞可以分泌一些细胞因子，参与细胞为基质的生长与成熟，最终促使游离癌细胞浸润负责形成转移。