【基本信息】女、12岁、学生
【发病原因】病因不明
【临床诊断】未分化的躯体形式障碍
【治疗方案】予利培酮max1mg/d治疗,奥沙西泮7.5mg/d等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】未分化的躯体形式障碍
发作性躯体不适6月,再发腹痛、觉身体变样8天。
患者母亲代诉患者于今年6月份开始无明显诱因诉呼吸不顺、胸闷,经常觉得无法呼吸,主动要求家属带其就诊,当时曾至多家医院就医检查,行心电图、抽血(具体检查结果无提供)未见异常,未做特殊处理,曾和母亲吐露可能医生没能医治好自己,反复要求家人带其去就医,家属未予处理,上述症状持续约6天后自行缓解,完全恢复到病前,生活学习如常。12月11日可能因为被老师追问反复上课上厕所原因后病情复发,称“尿尿的地方与**很近,跟别人很不一样,大便会从尿尿的地方出来”主动要求就医,当时家属曾带其到当地医院及广州儿童医院就诊,具体诊治不详,检查未见异常。渐起称双下腹部疼痛,夜间为主,经常坐起捶打自己腹部,或者捶打床、脚乱踢,持续1小时后安静,当时神志清楚。睡眠因此受影响,再次就医检查无异常,后又称自己手臂、手掌还有小腿变短,骨头长错了位置,夜间经常哭闹。曾有一次扬言不想做人,拿水果刀要**,被父亲及时制止。进家人觉得病情复发,遂将其送来我院经门诊就诊,门诊拟“精神障碍查因”以“自愿住院情形”收治入院。近期否认有高热、抽搐、神志不清,否认有自伤、**表现,进食一般,睡眠差,大小便通畅,近期体重无改变。
既往体健,否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史,否认药物食物过敏史,否认头颅外伤史。
个人史:姐弟两人,排行第一。母孕期及出生史正常,生长发育同同龄人,目前六年级在读,学习成绩可,班级排名前三。平素由父亲照顾,无烟酒等不良嗜好,否认疫苗疫区接触史,否认接触放射性毒物。
家族史:患者奶奶、父亲及两个叔叔均有精神异常,表现为自言自语、脱衣露体,父亲曾在外院治疗,具体不详。
T: 36.8℃,P: 78次/分,R: 20次/分,BP: 125/70mmHg。
T:36.8℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:125/70mmHg。双肺清音,未及干、湿啰音,心律齐,HR78次/分,各瓣膜区未及杂音,腹软、无压痛。
神经系统检查:未见明显异常。
精神检查:神清,年貌相符,定向力准确,显不安,四处张望,不停抠指甲,接触被动合作,应答切题,存躯体不适,夜间有阵发性腹部闷痛,持续数分钟后自行缓解。体型感知综合障碍,因为响指声音变了认为手掌、上臂的变短了,骨头位置变了。跑步预备动作变了后认为小腿骨头长错位置,膝盖下移,小腿变短。尿尿出来的位置下移了,出尿低了。未查获幻觉妄想体验。注意力集中,智能记忆检查正常,自知力不全,患者认为自己确实存在身体疾病,主动要求住院检查,但不认为自己有精神方面疾病。情绪低落,称因为被腹痛、手脚变短这个问题困扰,因此变得很不开心。意志活动未见增强及减弱。
血常规、肝功能、肾功能、神经指标、心血管指标、甲功、糖尿指标、皮质醇、血管炎五项、风湿免疫指标正常。
未分化的躯体形式障碍
1.患者青少年女性,慢性发作性病程6月,有完全缓解期;
2.主要表现躯体不适,复发出现身体变形感,继发出现抑郁情绪及自伤举动,今日精神检查查获:躯体疼痛及体感综合障碍,有抑郁情绪,自知力不全。
3.既往无脑疾患,否认精神物质接触史,入院查体无异常;
4.发病期学习能力下降,间歇期基本正常。
1.脑器质性疾病所致精神障碍:支持点:患者有躯体感觉异常 不支持点:患者无头晕、头痛症状,入院神经系统查体无异常。结论:目前不能排除,完善头颅MR进一步鉴别;
2.精神活性物质所致精神障碍:支持点:患者有躯体感觉异常、抑郁情绪 不支持点:患者无精神活性物质接触史。结论:目前基本排除。
3.抑郁症: 支持点:患者有躯体疼痛及抑郁情绪,曾有自伤行为 不支持点:患者抑郁继发于躯体不适,且不构成抑郁综合征表现。结论:目前不支持。
入院后完善相关检查,常规、生化、风湿免疫指标正常。头颅MR未见异常,妇科彩超未见异常。上级医生查房后明确诊断。予利培酮max1mg/d治疗,奥沙西泮7.5mg/d治疗,症状逐渐改善
出院时情况:患者安静,诉腹部不适改善,睡眠进食正常,二便入场。查体无异常。精神检查:神清,年貌相符,存体型感知综合障碍,内容同前。未查获幻觉妄想体验。注意力集中,智能记忆检查正常,自知力不全。情绪好转,称现在不那么认为所以心情好转。意志活动未见增强及减弱。
未分化的躯体形式障碍
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