【基本信息】男、66岁、
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.腰椎间盘突出症(L3/4) 2.高血压病
【治疗方案】在全麻下行腰3/4髓核摘除+椎弓根钉内固定+植骨融合术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】在全麻下行腰3/4髓核摘除+椎弓根钉内固定+植骨融合术
腰部酸痛伴左大腿放射痛1年,加重7天
患者约1年前无明显诱因开始出现腰部疼痛,同时伴左大腿放射痛,疼痛剧烈,痛有定处、刺痛,腰部僵硬,俯仰活动艰难,痛处拒按,活动明显受限,无潮热盗汗,无夜间痛甚,经休息后症状可缓解,曾在本地医院诊治,行MRI示“腰椎退行性变,腰3/4椎间盘突出”。症状有好转。7天前腰痛伴左大腿放射痛再次加重,未予系统诊治,今为求进一步治疗,求诊本院,经询问病史、查体后拟诊“腰椎椎间盘突出症”收住我科。自患病以来,神清,纳可,夜寐一般,无口苦口干,无畏寒发热,无自汗、盗汗,二便调。
高血压病2年,长期服用降压药,血压控制平稳,否认糖尿病、冠心病等病史。
T: 36.4℃,P: 87次/分,R: 18次/分,BP: 136/85mmHg。
神志清楚、面色尚华、营养中等、发育正常、形体适中、言语清晰、气息平顺、气味如常、步行入科、自动体位、对答切题,舌质红,苔薄白,脉弦;全身皮肤黏膜无黄染,颈前三角、颈后三角、锁骨上、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,五官端正,双瞳孔等圆等大,对光反射灵敏,口唇无紫绀,颈软无抵抗和压痛,双甲状腺无肿大,气管居中。胸廓左右对称,两肺叩诊未见明显实变,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心浊音界无扩大,心律87次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,腹肌不紧张,肝肾区无叩击痛,肝脾肋下未及,听诊肠鸣音正常,移动性浊音阴性。肛门外生殖器未见明显异常。脊柱四肢、神经系统检查见专科检查。
专科检查:神清,腰椎生理曲度平直,腰3/4左椎旁压痛,叩击痛阳性;左大腿外侧皮肤感觉稍减退,左侧股神经牵拉试验阳性,双下肢直腿抬高试验阴性,双下肢肌力、肌张力大致正常,双膝腱反射、跟腱反射对称未引出,巴彬斯基、戈登、霍夫曼等病理征均未引出。
X线:腰椎退行性改变。 MRI:腰椎退行性变,腰3/4椎间盘突出。
1.腰椎间盘突出症(L3/4) 2、高血压病
主诉:腰部酸痛伴左大腿放射痛1年,加重7天 查体:神清,腰椎生理曲度平直,腰3/4左椎旁压痛,叩击痛阳性;左大腿外侧皮肤感觉稍减退,左侧股神经牵拉试验阳性,双下肢直腿抬高试验阴性,双下肢肌力、肌张力大致正常,双膝腱反射、跟腱反射对称未引出,巴彬斯基、戈登、霍夫曼等病理征均未引出。 辅助检查:X线:腰椎退行性改变。 MRI:腰椎退行性变,腰3/4椎间盘突出。
1.下腰椎不稳症:为老年多发病,尤以女性为多。特点⑴根性症状虽常伴有,但多属根性**症状。站立及步行时出现,平卧或休息后即可消失,体检时多无阳性体征发现⑵体型 以肥胖及瘦弱二类体型者多发。⑶X线平片 动力性平片可显示椎节不稳及滑脱症⑷其他 屈颈试验、直腿抬高试验等多属阴性
2.腰椎结核:腰椎结核的患者多有全身结核中毒症状,伴有较长期的腰部钝痛,多呈持续疼痛。下肢痛因病灶部位而不同,腰5、骶1处结核可引起腰5~骶1神经根支配区痛,表现为一侧或两侧痛。检查可见腰部保护性强直,所有活动受限,活动时痛重。后期椎骨楔形压缩,进而可出现后凸畸形。髂凹部或腰三角处能扪及寒性脓肿。有区域性感觉运动障碍、腱反射改变、肌萎缩,只影响一条神经根者很少。化验检查血沉增快。于X线平片显示:椎体相邻缘破坏、椎间隙变狭、腰大肌影增宽或边缘不清。鉴别困难者应行MR检查,均可确诊。
入院后予完善相关检查,配合中药活血化瘀、消肿止痛,指导功能锻炼、支持对症等处理,并完善术前相关检查,术前未见明显手术禁忌症,送手术室在全麻下行腰3/4髓核摘除+椎弓根钉内固定+植骨融合术,术后给予抗感染、消肿、脱水、止痛等出来,配合中医理疗促进伤口愈合。
1.腰椎间盘突出症(L3/4) 2、高血压病
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