头皮挫裂伤合并肺部磨玻璃密度影予清创缝合等相关治疗后痊愈

主诉

外伤后左额疼痛、出血2小时。

现病史

患者诉2小时前摔伤后，左额疼痛、出血，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽、咳痰，无心悸、胸闷，无呼吸困难，无意识不清，双眼视物可，无抽搐，无二便失禁，曾于当地诊断为“头皮挫裂伤”，未予治疗，为进一步诊治，来我院，经门诊以\\\"左额头皮挫裂伤\\\"收入院。

既往史

既往体健，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T: 36.6℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 130/70mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄疸，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，眼球运动正常，光反射存在。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大，表面无脓性分泌物，喉发音清晰。余见外科情况。颈略抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰，下野闻及细小湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，腹部无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及， Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱侧弯畸形，四肢关节活动正常。神经外科情况：神志清楚，查体合作，左额可见一长3.0cm挫裂伤口，血迹附着，无活动出血，创缘欠规整，深达皮下，压痛，无波动及骨擦感。双瞳孔等大同圆，双侧肢体肌力正常，肌张力正常，角膜反射、腹壁放射、肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常存在，颈项无强直，双侧巴氏征、布氏征阴性。

辅助检查

CT示：左侧丘脑及双侧基底节区可见多发点状低密度影，双侧侧脑室周围脑白质密度减低，脑室系统扩大，脑沟裂增宽加深，中线结构无移位。左额部头皮软组织肿胀。脊柱侧弯畸形，胸廓畸形。双肺透过度不均匀，双侧肺门对称不大，气管及主支气管气管通畅，双肺纹理增多，左肺下叶可见片状磨玻璃密度影。右肺中叶胸膜下区可见微小结节影，左肺舌段可见条索影。心脏不大，主动脉钙化。纵隔内未见明显肿大淋巴结影。双侧胸腔内未见液体密度影。肝脏大小、形态正常，实质内可见多发类圆形低密度影。印象：左侧丘脑及双侧基底节区腔隙灶，脑白质疏松，脑萎缩，左额部头皮软组织肿胀。考虑左肺下叶感染性病变，双肺纹理增多，左肺舌段条索，右肺中叶胸膜下区微小结节，主动脉钙化，脊柱侧弯畸形。肝多发囊肿。

初步诊断

1.左额头皮挫裂伤，2.左侧丘脑及双侧基底节区腔隙灶脑梗塞，脑白质疏松，脑萎缩，左额部头皮软组织肿胀，3.左肺下叶肺炎，右肺中叶胸膜下区微小结节，主动脉钙化，脊柱侧弯畸形，4.肝多发囊肿。

诊断依据

1.老年男性，明确外伤史； 2.患者2小时前摔伤后，左额疼痛、出血，无抽搐，无二便失禁，无发热、咳嗽、咳痰，未予治疗，来我院； 3.左额可见一长3.0cm挫裂伤口，血迹附着，无活动出血，创缘欠规整，深达皮下，压痛，无波动及骨擦感，双侧呼吸音清晰，下野闻及细小湿性啰音； 4. CT示：左侧丘脑及双侧基底节区腔隙灶，脑白质疏松，脑萎缩，左额部头皮软组织肿胀。考虑左肺下叶感染性病变，双肺纹理增多，左肺舌段条索，右肺中叶胸膜下区微小结节，主动脉钙化，脊柱侧弯畸形。肝多发囊肿。

鉴别诊断

1.蛛网膜下腔出血：主要表现为剧烈头痛，恶心、呕吐，血压增高，可以出现进行性意识障碍，瞳孔改变，脑膜刺激征阳性。头颅CT表现为脑沟、脑池内高密度影，本例患者脑沟、脑池未见异常可以鉴别。 

2.硬脑膜外血肿：多表现进行性意识障碍，伴有剧烈头痛，恶心、呕吐，血压增高，呼吸和心律减慢，可以出现瞳孔改变，头颅CT表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜或弓形高密度影，本例患者硬膜下无弧线状影，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予清创缝合，吡拉西坦片，1.2，日三次口服，营养脑细胞治疗。考虑肺炎球菌感染，予注射用克林霉素0.45，加入0.9%氯化钠注射液250毫升，静点日三次，病情逐渐好转，复查胸部CT，示炎症吸收，住院9天痊愈出院。

诊断结果

1.左额头皮挫裂伤，2.左侧丘脑及双侧基底节区腔隙灶脑梗塞，脑白质疏松，脑萎缩，左额部头皮软组织肿胀，3.左肺下叶肺炎，右肺中叶胸膜下区微小结节，主动脉钙化，脊柱侧弯畸形，4.肝多发囊肿。

本例患者2小时前摔伤后，左额疼痛、出血，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无抽搐，无二便失禁。查体：左额可见一长3.0cm挫裂伤口，血迹附着，无活动出血，创缘欠规整，深达皮下，压痛，无波动及骨擦感。CT示：左侧丘脑及双侧基底节区腔隙性脑梗塞，左额部头皮软组织肿胀。考虑左肺下叶感染性病变，右肺中叶胸膜下区微小结节，主动脉钙化，脊柱侧弯畸形，肝多发囊肿。诊断明确，药物治疗有效，痊愈出院。肺部磨玻璃密度影，是介于正常肺密度与周边软组织、血管密度之间的组织结构，原因较多，包括炎症、外伤、肿瘤等原因，少部分患者为系统性病变导致，绝大多数患者是因为各种感染所致，包括细菌，病毒，需要综合判断。