老年人患残留型精神分裂症的病情记录及分析小结

主诉

反复凭空闻语、夸大、懒散50余年，加重伴失眠、乏力半年

现病史

患者约于50年前出现精神行为异常，表现为凭空闻语，经常听到耳边有声音议论他，感觉“他是国家领导人女婿，国家财富都是他创造的。”，被动懒散，与人交流交往少，曾在我院住院，诊断为“精神分裂症”，好转出院，出院后具体用药不详。近些年仍有夸大言语，称“他是国家领导人女婿或亲戚，能力很大”，有要去首都见领导想法，曾有独行想去北京的行为，被机场工作人员拦回；有时把随意在市场买的碗当成古董，称“是国家领导人送给他的”；看电视时称有些国家政策是他告诉国家领导人制定的；很少与人来往，可简单自理生活；在我院门诊取药：舒必利300mg/d，奥沙西泮15mg/d，睡眠尚可。2018年3月份发现存在甲状腺癌及明显压迫气管呼吸，行相关手术及气管切开、做人工喉，保持呼吸功能，伴有轻微喘息，痰液多。近半年失眠，难以入睡，有时半夜醒来不睡，或身体乏力，头晕，食欲差，反复要求家属买保健品来治疗身体不适，同时很少外出活动，亲戚来家时也很少沟通，偶尔仍有讲他很厉害的话。近两月，家属觉患者乏力，停止给予舒必利治疗，同时近几日整夜不睡，在客厅独坐，家属觉患者病情加重，遂带患者到我院门诊就诊，收入院治疗。既往无持续的兴奋话多、爱管闲事、参与周围活动或持续的不开心、兴趣差等情况。无明显高热、昏迷、抽搐、大小便失禁等情况。
患糖尿病3年，近半年无服用降血糖药物，血糖控制可。

既往史

躯体疾病史及手术史如上述。否认头颅外伤史,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范。
个人史：无特殊。
家族史：否认两系三代有精神病史及**史。

查体

T: 36.5℃，P: 85次/分，R: 20次/分，BP: 125/75mmHg。

T:36.5℃ ,P:85次/分,R:20次/分,BP:125/75/mmhg。颈部正中下部可见1直径约3cm气管造口，无红肿、渗血、渗液，通畅，周围无红肿、渗血、渗液。双肺清音，未及干、湿啰音，心律齐，HR75次/分，各瓣膜区未及杂音，腹软、无压痛。
神经系统检查：神清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌力、肌张力五级-，行走稍乏力，生理反射存在，病理反射未引出。
精神检查：患者意识清，定向准，接触被动，检查合作，谈话时理解能力可。未引出没明显感知觉障碍，思维连贯，引出夸大妄想，称“自己是**，家里的古董是**领导人送给自己的；国家领导人提拔自己做军委主席，现任国家主席是自己任命的”。情绪稳定，患者称无持续的情绪高涨/情绪低落。意志活动可，称手术后少下楼是因为脚没有力，如果脚有力气的话还是想下楼逛一逛。记忆力可，一般常识可，计算能力差，100-7只能算对2步。自知力不全，知道自己睡不好要接受治疗，但对其他症状缺乏深入认识。

辅助检查

心五(急诊)+离子七项(急诊)+急诊八项:丙氨酸氨基转移酶 97 ↑U/L,r-谷氨酰基转移酶65↑U/L,葡萄糖 9.10 ↑mmol/L,肌酐186↑umol/L,尿酸 462↑umol/L,尿素 9.80 ↑mmol/L,肌酸激酶1270↑U/L,肌酸激酶同工酶32.5↑U/L,血常规五分类:淋巴细胞绝对值 0.79 ↓×10^9/L,血红蛋白105↓g/L,红细胞 3.15↓×10^12/L,白细胞3.7↓×10^9/L。

初步诊断

1.残留型精神分裂症；2.气管造口状态；3.2型糖尿病。

诊断依据

患者老年男性，青年起病，慢性迁延性病程。病史中以凭空闻语、夸大、懒散50余年为主要表现。既往在我院住院，诊断“精神分裂症”，予抗精神病药物治疗有效。长期服药，服药期间病情平稳。近半年主要表现为上述症状加重伴失眠。精神检查可查获夸大妄想。近期未出现发热、昏迷、抽搐等情况，无头颅受伤史。结合入院后检查，考虑精神异常符合ICD-10“残留型精神分裂症”诊断。

鉴别诊断

1.器质性疾病所致精神障碍：支持点，老年，精神异常明显；不支持点，患者青年起病，无认知明显功能受损，排除该诊断。
2.甲状腺功能异常所致精神障碍：支持点，甲状腺癌及切术，讲话受影响，精神行为异常；不支持点未见显著的随着甲状腺功能异常而出现的精神行为症状，目前以夸大妄想为主要表现，情绪症状尚可，暂不支持该诊断。
3.双相情感障碍：支持点：患者言语夸大，手术后心情稍低落、生活懒散；不支持点：患者青年起病，慢性迁延性病程，无持续的兴奋话多，情感平淡，未见明显心境低落。结论：暂排除。

诊治经过

入院后完善检查，明确精神科诊断及发现较多内科疾病，包括肝肾功能异常、血象异常、甲状腺功能减退及伴发症，心包积液有压迫症状，影响夜晚睡眠，行走乏力，结合我院内科会诊及家属咨询中山大学附属第一医院内分泌科结果，予100ug左甲状腺素片处理甲状腺功能减退，同时纠正贫血、升白细胞、护肝、降尿酸、降糖、雾化祛痰处理，同时减少舒必利为200mg/d以免加重白细胞减少病情，进食睡眠可，仍有夸大言语，无兴奋话多及行为紊乱，配合治疗，同家属沟通，患者内科疾病较多，需综合医院内科进一步处理，以免各种内科疾病反复及加重，目前身体虚弱，密切留意积极性肺炎及感冒可能性。出院情况：患者安静，神志清，接触合作，交谈时借助写字交流，情绪稳定，意志行为一般，仍有夸大言语，认知功能未见显著异常，自知力部分存在，对病情认识不深入，配合治疗。人工喉咙处有痰液，肺部未闻及明显湿啰音。

诊断结果

1.残留型精神分裂症；2.气管造口状态；3.2型糖尿病；4.肝功能不全；5.肾功能检查的异常结果；6.高尿酸血症；7.白细胞减少；8.轻度贫血；9.甲状腺功能减退症；10.心包积液(非炎性)(重度，中-大量)

患者老年男性，青年起病，慢性迁延性病程。病史中以凭空闻语、夸大、懒散50余年为主要表现。既往在我院住院，诊断“精神分裂症”，予抗精神病药物治疗有效。长期服药，服药期间病情平稳。近半年主要表现为上述症状加重伴失眠。精神检查可查获夸大妄想。近期未出现发热、昏迷、抽搐等情况，无头颅受伤史。结合入院后检查，考虑精神异常符合ICD-10“残留型精神分裂症”诊断。精神分裂症临床类型包括：偏执型；青春型；紧张型；单纯型；未定型；残留型和分裂症后抑郁。精神分裂症残留型所具有精神分裂症的阳性症状和（或）阴性症状经过一定的治疗后，大部分症状消失，只是残留个别的阳性症状或阴性症状，如片段的幻觉、妄想或思维贫乏、情感淡漠、意志活动减退等。