羊水过少合并臀先露1例

主诉

停经37+5周,彩超提示羊水偏少、胎位不正3天。

现病史

孕妇平素月经规则，末次月经2019年05月23日，预产期2020年03月02日；停经40天测尿HCG阳性。停经早期未出现纳差不适，无放射线接触史；早孕期无病毒感染，未接触其他有害物；停经4月出现胎动,停经12周在我院建卡检查共9次；唐氏三联筛查低风险。各次查胎心血压均正常。查彩超：臀位，羊水偏少（羊水暗区28mm，羊水指数71mm），今日复查彩超：羊水偏少（羊水暗区27mm，羊水指数62mm）现孕妇停经37+5周，患者无下腹痛，无**见红，无**流液，自觉胎动正常。现门诊拟“羊水偏少，臀先露”收入院。停经以来孕妇无腹痛,无腹坠胀；无**流血，无**流液，无头痛、头晕，无眼花、视曚，无肢体浮肿及抽搐。无发热。食欲食量良好，睡眠情况良好，孕前体重51.00kg，体重增加14公斤，大便正常，小便正常。

既往史

否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史。

查体

T: 36.5℃，P: 88次/分，R: 20次/分，BP: 112/63mmHg。

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，**正常对称，**凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 

专科检查：宫底高度32.0cm，腹围98.0cm，估计胎儿大小3200.00g，胎方位左枕前(LSA)，宫缩无，先露头，已衔接，胎心音140次/分。阴检：宫颈质地中，宫颈位置中，宫颈消退50.00%，宫颈扩张0.0cm。先露位置S-2。胎膜未破。骨盆测量：髂前上棘间径24.0cm，髂嵴间径26.0cm，骶耻外径19.0cm，坐骨结节间径9.0cm。

辅助检查

产检资料：血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。妊娠甲功三项未见明显异常。 血型“B”型，RH阴性。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阳性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阴性） 唐氏筛查：21-三体综合征：低风险，18-三体：低风险，开放性脊柱裂：低风险。 糖耐量试验：4.42-9.80-7.81mmol/L。 2020年02月12日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD97mm，HC358mm，AC313mm，FL70mm，AFV28mm，AFI71mm，胎盘位于前壁，厚30mm，成熟度II度，S/D2.27，胎儿估重2960g+/-432g，胎儿透明隔腔偏宽）。 2020-2-15羊水+BPS：BPS 8分，AFV27mm，AFI 62mm。

初步诊断

1.臀先露（孕2产0宫内妊娠37+5周LSA单活胎） 2.羊水过少？ 3.RH阴性血

诊断依据

1.臀先露：宫底高度32.0cm，腹围98.0cm，估计胎儿大小3200.00g，胎方位左枕前(LSA)，宫缩无，先露头，已衔接，胎心音140次/分。阴检：宫颈质地中，宫颈位置中，宫颈消退50.00%，宫颈扩张0.0cm。先露位置S-2。胎膜未破。 

2.羊水过少？：2020-2-15羊水+BPS：BPS 8分，AFV27mm，AFI 62mm。 3.RH阴性血：血型检查为血型“B”型，RH阴性。

鉴别诊断

1.羊水过多：羊水指数超过250mm，羊水暗区大于50mm，可以评定为羊水过多，此患者羊水指数62mm，羊水过少的可能性比较大。 

2.RH阳性血：RH阴性血比较少见，需要跟RH阳性相互鉴别，防止出现新生儿溶血。 

3.枕先露：胎先露部位为枕部，此患者为臀先露，骶骨为先露部位。

诊治经过

患者入院完善相关检查，给予营养补液促进羊水增多，两天后复查见羊水指数47mm，告知患者及家属羊水过少，在待产过程中可能出现胎儿宫内窘迫，胎死宫内可能。建议尽快终止妊娠，如要求阴道试产则需行催产素激惹试验了解胎儿宫内状况，行催产素引产等处理，告知羊水过少胎儿宫内耐受性降低，待产或分娩过程中出现胎儿宫内窘迫的风险增加，围产儿病死率明显增加。或可行剖宫产终止妊娠，现考虑臀先露，告知臀先露并非剖宫产绝对指征，但**分娩过程中可能出现胎儿宫内窘迫、新生儿骨折、新生儿神经损伤，新生儿颅内出血，甚至胎死宫内。产妇易出现子宫收缩乏力、产程延长；产后宫缩乏力，产后大出血；胎先露长时间压迫产道，容易发生尿瘘或粪瘘；可能发生严重的**损伤和会阴裂伤，甚至子宫破裂；失血性贫血、失血性休克，DIC，心、肝、肾等重要脏器功能损害，严重者需切除子宫，甚至危及患者生命安全。建议剖宫产术终止妊娠。患者及家属表示知情理解，签字要求剖宫产。孕妇因“羊水过少？”于在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。手术经过如下:于09：45娩出一活男婴，外观未见明显畸形，Apgar's评分10-10-10分，体重3.51kg，身长50cm。羊水清，羊水量200ml。脐带无扭转，无绕颈，胎盘娩出完整，胎膜娩出基本完整。术中检查双侧附件正常。术中催产素静滴10U，宫肌注射20U，子宫收缩好，宫底平脐。术中顺利，血压稳定。术中出血300ml，术中血压平稳，尿量100ml，色清，手术切除标本已送病理检查。麻醉满意，安返病房。目前患者体温36.5℃，脉搏93次/分，呼吸20次/分，血压118/72mmHg。术后予1.严密观察产妇生命征变化，心电监护。2.禁食6小时后全流饮食。3.术后静滴缩宫素加强宫缩、予静滴头孢硫脒预防感染治疗，予钠钾镁钙葡萄糖注射液营养支持治疗。4.新生儿情况详见新生儿记录，新生儿转新生儿科。5.术后中西医结合快速康复治疗。术后应特别注意事项:注意患者宫缩、阴道流血情况及生命体征；患者后复查血液分析未见异常，给予出院。

诊断结果

1.羊水过少 2.经剖宫产术分娩（孕2产1宫内妊娠37+5周LSA单活婴） 3.臀先露 4.RH阴性血

SPO2 85%。 胸部CT示:左侧胸腔内可见气体密度影，邻近肺组织受压膨胀不全。两肺内可见多发泡样透亮影。两肺纹理增重，呈磨玻璃样改变及蜂窝状改变。纵隔右移，内未见明료肿大淋巴结。主动脉壁见钙化，降主动脉见局限性略增主动脉壁钙化，降主动脉局限性略增宽。