二次剖宫产之盆腔黏连

主诉

停经38+6周，入院待产

现病史

现病史：孕妇平素月经规则，末次月经2019年05月05日，预产期2020年02月12日；停经40天测尿HCG阳性。停经早期未出现纳差不适，无放射线接触史；早孕期无病毒感染，未接触其他有害物；停经4月出现胎动，停经7周在我院建卡检查共12次；无创DNA产前筛查阴性。各次查胎心血压均正常。现孕妇停经38+6周，无下腹痛，无阴道流血，无阴道流液，自觉胎动正常。现门诊拟“妊娠合并子宫瘢痕”收入院。停经以来孕妇无腹痛,无腹坠胀；无**流血，无**流液，无头痛、头晕，无眼花、视曚，无肢体浮肿及抽搐。无发热。食欲食量良好，睡眠情况良好，孕前体重58.50kg，孕后体重增加12.5公斤，大便正常，小便正常。

既往史

2016年剖宫产一次。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认其他手术、外伤、输血史。

查体

T: 36.2℃，P: 87次/分，R: 20次/分，BP: 107/65mmHg。

T:36.2℃，P:87次/分，R:20次/分，BP:107/65mmHg。

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，**正常对称，**凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，下腹部见一长约10cm纵向手术疤痕，无压痛，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 

专科检查：宫底高度36.0cm，腹围103.0cm，估计胎儿大小3500.00g，胎方位左枕前(LOA)，宫缩无，先露头，已衔接，胎心音140次/分。阴检未查。

辅助检查

血分析、尿分析、凝血四项、代谢4项、肝功2项、肝功八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。妊娠甲功三项：TSH 0.832 mIU/L  FT4 7.77pmol/L  TPO 0.45IU/ml， 血型“A”型，RH阳性。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阳性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阴性） 无创DNA产前筛查：21-三体综合征：低风险，18-三体：低风险，13-三体：低风险。 糖耐量试验：5.03-8.02-5.42mmol/L。 2020年02月03日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎儿超声四项生物物理评分7分（BPD91mm，HC318mm，AC346mm，FL76mm，AFV59mm，AFI140mm，胎盘位于后壁，厚38mm，成熟度I+度，S/D1.78，胎儿估重3389g+/-495g。 2020-02-3新型冠状病毒RNA检测阴性 2020-02-03心电图：窦性心律

初步诊断

1.妊娠合并子宫瘢痕（孕2产1宫内妊娠38+6周LOA单活胎） 2.高龄经产妇妊娠监督

诊断依据

1.妊娠合并子宫瘢痕：既往剖宫产一次，下腹部见一长约10cm纵向手术疤痕。 

2.高龄经产妇妊娠监督：患者年龄37岁，超过35岁。

鉴别诊断

1.疤痕妊娠：是指有过剖宫产史的女性，在再次妊娠的时候，孕囊着床在子宫原疤痕处，常导致**大量流血以及晚期的子宫破裂，此患者孕期彩超未见瘢痕妊娠表现。 

2.瘢痕憩室：是指在子宫下段剖宫产术后的子宫切口处形成一个与宫腔相通的凹陷或憩室,患者彩超瘢痕无明显异常回声。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，告知患者瘢痕子宫若**试产可能出现产后出血，产褥期感染，必要时需切除子宫；患者及家属知情理解后要求剖宫产终止妊娠， 

1.术中取平卧位，听胎心140bpm，常规消毒铺巾。                             

2.原手术疤痕处取横切口长12cm，逐层开腹，腹直肌与腹膜致密粘连，予钝锐性分离后进入腹腔，膀胱反折腹膜与子宫前壁粘连，予松解粘连后暴露子宫。子宫如孕足月大小，子宫下段形成良好。 

3.剪开子宫膀胱反折腹膜下推膀胱，横行切开子宫下段长约2cm，钝性延长子宫切口约10cm。 4.手术娩出胎儿，娩出后擦拭宫腔3次，检查子宫切口无延伸撕裂，常规缝合子宫肌层及子宫浆肌层。双附件因盆腹腔粘连严重无法探及，子宫肌瘤无法探及。 

5.用温盐水冲洗腹腔，检查术野无明显渗血，清点器械纱布无遗漏。2-0 薇乔缝线连续缝合腹膜及腹直肌筋膜。1号丝线分别间断缝合皮下脂肪，常规缝合皮肤。

6.术后检查子宫收缩好。宫底平脐。检查软产道无裂伤。 

7.术毕，患者安返病房。

术后1.严密观察产妇生命征变化，心电监护。2.禁食6小时后全流饮食。3.术后静滴缩宫素加强宫缩、予静滴头孢硫脒+奥硝唑预防感染治疗，予钠钾镁钙葡萄糖注射液、复方氨基酸注射液、转化糖注射液营养支持治疗。4.新生儿情况详见新生儿记录，出生后行早接触、早吸吮半小时。5.术后中西医结合快速康复治疗。术后监测患者宫缩好，恶露无异味，复查血液分析未见异常给予出院。

诊断结果

1.妊娠合并子宫瘢痕; 2.经剖宫产术分娩（孕2产2宫内妊娠38+6周LOA单活婴）; 2.高龄经产妇妊娠监督.

SPO2 85%。 胸部CT示:左侧胸腔内可见气体密度影，邻近肺组织受压膨胀不全。两肺内可见多发泡样透亮影。两肺纹理增重，呈磨玻璃样改变及蜂窝状改变。纵隔右移，内未见明료肿大淋巴结。主动脉壁见钙化，降主动脉见局限性略增主动脉壁钙化，降主动脉局限性略增宽。