1例椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作

主诉

发作性头晕、视物旋转1天

现病史

缘于入院前1天劳累后突发头晕、视物旋转，伴恶心、呕吐胃内容物数次，持续约1小时缓解，无耳鸣、听力减退，无抽搐、人事不省，后站起行走时再次发作头晕、视物旋转，恶心感，持续约2小时。

既往史

“高血压”20余年，不规则服用“氨氯地平 5mg qd”治疗。

查体

T: 36.8℃，P: 70次/分，R: 20次/分，BP: 130/80mmHg。

T:36.8℃ ,P:70次/分,R:20次/分,BP:130/80mmHg/mmhg。左侧颈动脉可闻及血管杂音。双肺呼吸音清，无罗音；HR80次/分，律齐，无杂音。专科情况：神志清楚，言语流利，对答切题。视力、视野粗测正常。双睑裂对称，上睑无下垂，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏；双眼球各向运动到位，无眼震、复视。双侧颜面浅触觉和**觉对称，双侧咬肌有力。双侧额纹对称，闭目有力，右侧鼻唇沟略浅。听力粗测无异常。双侧软腭上抬有力，悬雍垂居中，双侧咽反射灵敏。转颈耸肩有力。伸舌居中。四肢肌张力正常、肌力5级；四肢**觉、浅触觉，关节位置觉正常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验准确，轮替试验协调。右侧肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射（+++），左侧（++）；右侧膝腱反射、跟腱反射（+++），左侧膝腱反射、跟腱反射（++）。 病理征（－）。

辅助检查

血生化：TG 1.5mmol/L、CHOL 4.9mmol/L、HDL 0.8mmol/L、LDL 3.5mmol/L（134.6mg/dL） 凝血功能：Fib 4.1g/L 血常规：正常 hsCRP：16.87 mg/L （0.05-3.3mg/L） 颈动脉+椎动脉彩超：1.右侧颈内动脉粥样硬化性闭塞，2.左侧颈内动脉粥样硬化性狭窄（重度），3.椎基底动脉粥样硬化伴狭窄 颅脑MRI：腔隙性脑梗塞

初步诊断

短暂性脑缺血发作

诊断依据

1.患者64岁老年男性，发作性头晕、视物旋转1天 ； 2.有长期高血压病史， 3.查体：左侧颈动脉可闻及血管杂音。双肺呼吸音清，无罗音；HR80次/分，律齐，无杂音。专科情况：神志清楚，言语流利，对答切题。视力、视野粗测正常。双睑裂对称，上睑无下垂，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏；双眼球各向运动到位，无眼震、复视。双侧颜面浅触觉和**觉对称，双侧咬肌有力。双侧额纹对称，闭目有力，右侧鼻唇沟略浅。听力粗测无异常。双侧软腭上抬有力，悬雍垂居中，双侧咽反射灵敏。转颈耸肩有力。伸舌居中。四肢肌张力正常、肌力5级；四肢**觉、浅触觉，关节位置觉正常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验准确，轮替试验协调。右侧肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射（+++），左侧（++）；右侧膝腱反射、跟腱反射（+++），左侧膝腱反射、跟腱反射（++）。 病理征（－）。 4.辅助检查：颈动脉+椎动脉彩超：1.右侧颈内动脉粥样硬化性闭塞，2.左侧颈内动脉粥样硬化性狭窄（重度），3.椎基底动脉粥样硬化伴狭窄。颅脑MRI：腔隙性脑梗塞。

鉴别诊断

1.脑梗塞：静息下或者睡眠中急性起病，随后出现一侧的肢体瘫痪、感觉麻木、口角歪斜的表现，查体可见一侧肢体肌力下降的表现，腱反射亢进、病理征阳性等表现，CT或MRI可见责任病灶。本例患者神经系统损害症状在24小时内好转，入院时查体未见明显阳性体征，故可能性不大，但不完全排除TIA有进一步发展为脑梗塞的可能。 2.癫痫：是突发的意识丧失和症状进行的动作中断，持续时间短、可逆，缓解后不能回忆，但一般不能急性复杂皮层活动如对答、书写、计算等，与患者情况不符，脑电图是否有癫痫波可进一步明确。 3.低血糖脑病：可有类似症状，查血糖低，纠正血糖后症状立即改善，患者发作时血糖正常，可排除。

诊治经过

入院后完善各项检查，2.予丹参酮40mg+5%葡萄糖250ml改善循环，NS 500ml+依达拉奉30mg清除自由基，阿托伐他汀20mg qn稳定斑块，氯吡格雷75mg qd、拜阿司匹林0.1g qd抗血小板聚集等治疗，后行左侧颈内动脉颅外段狭窄球囊扩张＋支架植入术。

诊断结果

SPO2 85%。 胸部CT示:左侧胸腔内可见气体密度影，邻近肺组织受压膨胀不全。两肺内可见多发泡样透亮影。两肺纹理增重，呈磨玻璃样改变及蜂窝状改变。纵隔右移，内未见明료肿大淋巴结。主动脉壁见钙化，降主动脉见局限性略增主动脉壁钙化，降主动脉局限性略增宽。

SPO2 85%。 胸部CT示:左侧胸腔内可见气体密度影，邻近肺组织受压膨胀不全。两肺内可见多发泡样透亮影。两肺纹理增重，呈磨玻璃样改变及蜂窝状改变。纵隔右移，内未见明료肿大淋巴结。主动脉壁见钙化，降主动脉见局限性略增主动脉壁钙化，降主动脉局限性略增宽。