瘢痕子宫阴道分娩、血小板减少合并妊娠、早产的治疗过程记录

主诉

血小板减少4+年，停经36周，腹阵痛9+小时。

现病史

患者自诉于2年前孕前检查发现血小板减少，约50*109/L，产后定期复查在70-100*109/L，皮下可见出血点，皮肤散在瘀斑，平素刷牙时偶有出血，自诉月经规律、量正常、无血块，未进一步就诊及治疗。此次怀孕末次月经2017-5-24，停经30+天自测尿试阳性，孕40+天始感恶心、厌油，呕吐等早孕反应，孕50+天于医院行彩超示宫内妊娠（没见彩超单），孕早期无**流血保胎史，孕4+月始觉胎动至今，孕中晚期无头晕、眼花、胸闷、皮下瘙痒、阴道出血、流液等不适，无双下肢水肿，孕期医院产检不详，唐氏筛查低危，孕中期畸形筛查未见明显异常，OGTT检查正常。现孕36周，今晨05：00无明显诱因出现腹阵痛，无**流液，自觉胎动正常，未重视，13：00自行开车至我院问诊就诊，门诊拟“临产”收入我科。孕妇自孕期以来，精神正常，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，体重增加11kg，孕妇身高160cm，孕前体重52kg，现体重63kg，BMI：20.31kg/m2

既往史

患者平素身体健康，2015年因血小板减少在我院行剖宫产手术，既往有输血小板病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认乙肝、结核等传染病史，否认外伤史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于当地，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无***史，无冶游史，因分娩入院，从不吸烟，不会饮酒。

查体

T: 36.2℃，P: 95次/分，R: 20次/分，BP: 115/78mmHg。

一般发育正常，体型正常，自主体位，四肢散在的瘀斑，心脏体检未见异常，双下肢无水肿；专科情况:腹部呈妊娠隆起，下腹部一横行手术瘢痕，无按压痛，宫高27cm，腹围96cm，子宫轮廓清晰，胎方位:头位，胎先露:头，已衔接，胎心音145次/分，规律，宫缩:中强，40秒/2分，，消毒后内诊:宫颈管消失，宫口开大10Cm先露头，左枕前，S+3，胎膜未破，可及水囊。骶尾关节:活动，坐棘:平伏，骶坐切迹:容三指，骶凹:适中，骶骨岬:未触及，盆壁:直下。外阴:发育正常，无潮红色斑。

辅助检查

2017-12-30当地医院血常规：WBC：6.73*109/L，N：67.6%，RBC：3.28*1012/L，HGB：90g/L，PLT：42*109/L；当地彩超：宫内妊娠，单活胎，头位，胎儿双顶径83mm，头位301mm，腹围293mm，胎儿体重2055+-300g，羊水暗区38mm，胎心律123次/分，心律齐，脐动脉：S/D：1.51。 入院后血常规：PLT：43*109/L，余项未见明显异常，肝功能：CG 56mg/L，ALT 88U/L，AST 93U/L，TBIL 83.7umol/L，TBA  161umol/L。

初步诊断

1.血小板减少合并妊娠 2.孕3产1 孕36周 左枕前 早产临产 高危妊娠监督 3.妊娠合并子宫瘢痕

诊断依据

1.患者，女，26岁，因“血小板减少4+年，停经36周，腹阵痛9+小时”入院。 

2.体格检查：一般发育正常，体型正常，自主体位，四肢散在的瘀斑，心脏体检未见异常，双下肢无水肿； 

3.专科情况:腹部呈妊娠隆起，下腹部一横行手术瘢痕，无按压痛，宫高27cm，腹围96cm，子宫轮廓清晰，胎方位:头位，胎先露:头，已衔接，胎心音145次/分，规律，宫缩:中强，40秒/2分，，消毒后内诊:宫颈管消失，宫口开大10Cm先露头，左枕前，S+3，胎膜未破，可及水囊。骶尾关节:活动，坐棘:平伏，骶坐切迹:容三指，骶凹:适中，骶骨岬:未触及，盆壁:直下。外阴:发育正常，无潮红色斑。 

4.辅助检查：2017-12-30当地医院血常规：WBC：6.73*109/L，N：67.6%，RBC：3.28*1012/L，HGB：90g/L，PLT：42*109/L；当地彩超：宫内妊娠，单活胎，头位，胎儿双顶径83mm，头位301mm，腹围293mm，胎儿体重2055+-300g，羊水暗区38mm，胎心律123次/分，心律齐，脐动脉：S/D：1.51。 

5.孕产妇风险评估：橙色（血小板减少）

鉴别诊断

1.再生障碍性贫血：该病患者有出血、贫血症状，皮肤可出现出血点、瘀斑等，血常规提示三系明显减少，骨髓细胞学检查可鉴别。目前孕妇仅血小板减少，白细胞及红细胞无减少，暂不考虑。

2.臀位：妊娠晚期胎动时，孕妇常有季肋部顶胀痛感，产前检查时可在宫底部触及圆而硬、按压时有浮球感的胎头，在耻骨联合上方可触及宽而软、不规则的胎臀，B超有助于鉴别。

诊治经过

入院后完善相关检查，入院时早产临产，于当天14：30在会阴侧切下分娩一活婴，体重2500g，阿氏评分9分（肤色扣1分），羊水III度，胎盘娩出完整，会阴侧切口内连外埋缝合，产时产后出血约200ml，产后2小时观察会阴切口、**未见血肿，转入普通病房后输入血小板1个治疗量、护肝、促进子宫收缩、抗炎等治疗，并请相关血液科会诊，建议针对性确诊并治疗；产后第二天查房时见会阴侧切口大小约3*4cm瘀斑，无硬结，无压痛，无渗血、渗液，复查血常规：HGB 69g/L，行输血纠正贫血治疗，产后第三天，见会阴侧切口大小约7*8cm瘀斑，并可触及肿块，并行会阴侧切后冰敷，冰敷五天后，血肿未见明显消退，改用大黄粉+芒硝外服及氦氖激光照射促进会阴血肿消退，待血肿逐渐消退好转后出院。

诊断结果

1.血小板减少合并妊娠 2.妊娠期肝内胆汁淤积症（重度） 3.产伤性**血肿 4.孕3产2 孕36周 左枕前 头位顺产 早产 5.妊娠合并子宫瘢痕 6.产后贫血 7.单胎活产

孕妇既往有血小板减少病史，其母亲、外婆均有此病史，未确诊、未治疗；第一胎产前检查就已经发现有血小板减少，未治疗，孕期未干预，于37+周因胎膜早破来我院住院，住院后因“血小板减少”行剖宫产并给予输注血小板治疗，产时产后无特殊。此次妊娠未行规律产检，对血小板减少未行治疗，临产后入院，入院后宫开口全，分娩不能避免，考虑羊水III度、血小板减少行会阴侧切并告知有颅内出血、会阴切口愈合不良可能，分娩后行输血小板、纠正贫血、抗感染、护肝、促进子宫收缩等治疗，并行会阴血肿物理治疗后并逐渐恢复后出院！新生儿因早产儿、重度ICP转入NICU治疗。对于此患者，来医院就已经失去手术机会，会阴侧切血肿考虑因血小板减少凝血功能不良所致，建议该患者进一步检查并针对性治疗。