脑出血合并珠网膜下腔出血保守治疗效果如何

主诉

言语不清、肢体无力、意识模糊12小时。

现病史

患者昨日9时出现言语不利，肢体无力，摔倒在地，后逐渐嗜睡，今晨出现恶心、呕吐，故入院。本次发病以来无发热，无咳嗽、咳痰、气喘，无腹痛、腹泻。来时，患者意识不清，偶可叫醒。

既往史

1年前患蛛网膜下腔出血，住院治疗后好转。平素无高血压病史。

查体

T: 37.3℃，P: 70次/分，R: 20次/分，BP: 123/72mmHg。

推入病房，意识模糊，嗜睡，可叫醒，简单应答，不能对答。认知功能减退。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。视力视野不能配合。面部感觉不能配合。双侧鼻唇沟对称。伸舌居中。双下肢肌张力高，左侧上肢肌力3级，右侧肢体肌力0级，触痛觉不合作。双侧巴宾斯基征（+）。脑膜**征：颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-）。左肺可闻及少量痰鸣音。心律70次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，双下肢无浮肿。

辅助检查

即刻血糖：6.7mmol/L；电解质（入院后第二天）：*钠133.6mmol/L；生化：*总胆红素25.1umol/L，直接胆红素9.2umol/L，*葡萄糖6.16mmol/L，同型半胱氨酸36.9umol/L，总胆汁酸14.58umol/L；血凝：*活化部分凝血活酶时间25.6Sec。心电图示：窦性心律 心电轴正常 心电图大致正常。头颅CT诊断: 左侧基底节区脑出血；蛛网膜下腔出血；双侧基底节区侧脑室旁腔隙性脑梗死。

初步诊断

1.左侧基底节区脑出血； 2.蛛网膜下腔出血； 3.腔隙性脑梗塞死。

诊断依据

1.病史：1年前患蛛网膜下腔出血。 

2.症状：言语不清、肢体无力、意识模糊12小时。 

3.体征：体温37.3℃ 脉搏70次/分 呼吸20次/分 血压123/72mmHg 意识模糊，嗜睡，可叫醒，简单应答，不能对答。认知功能减退。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。视力视野不能配合。面部感觉不能配合。双侧鼻唇沟对称。伸舌居中。双下肢肌张力高，左侧上肢肌力3级，右侧肢体肌力0级，触痛觉不合作。双侧巴宾斯基征（+）。脑膜**征：颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-）。左肺可闻及少量痰鸣音。心律70次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，双下肢无浮肿。 

4.辅助检查：即刻血糖：6.7mmol/L；心电图示：窦性心律 心电轴正常 心电图大致正常。头颅CT诊断: 左侧基底节区脑出血；蛛网膜下腔出血；双侧基底节区侧脑室旁腔隙性脑梗死。

鉴别诊断

1.脑梗死：多有高血压病及动脉粥样硬化病史，出现头痛、头晕，伴局灶性体征，头颅CT示片状低密度影。 

2.颅内占位：进展性头痛、呕吐，伴肢体瘫痪，头颅CT、MRI可帮助诊断。 

3.脑炎：急性起病的发热、头痛、呕吐，查体有脑膜**征，压力升高，病原学检查帮助诊断。

诊治经过

吸氧、脑保护、脱水、调控血压、止血、能量、纠正电解质、抑酸等对症支持治疗；监测生命体征；加强护理，预防肺部感染、褥疮等并发症；辅助予以患侧肢体气压治疗、针灸理疗、电动起立床等康复训练。住院1月，患者可扶持站立。

诊断结果

1左侧基底节区脑出血； 2蛛网膜下腔出血； 3腔隙性脑梗塞死； 4低钠血症； 5高同型半胱氨酸血症。

患者老年男性，1年前有蛛网膜下腔出血病史，有明确的脑血管病危险因素；此次急性起病，有明确的定位体征，结合头颅CT，诊断明确：左侧基底节区脑出血；蛛网膜下腔出血；高血压病3级（极高危）。患者近1年发生两次蛛网膜下腔出血，合并左侧基底节区脑出血，呈岛状出血，再出血风险高；不排除先天性动脉瘤、脑血管畸形等病因，住院期间向家属建议到上级医院做脑血管造影，明确出血病因，必要时行手术或介入治疗，降低出血风险。患者家属不接受，要求保守治疗。向家属交代病情，嘱其院外继续康复锻炼。