双股骨头缺血性坏死一例

主诉

右髖疼痛、活动受限7个月

现病史

患者自诉约于7个月前无明显诱因出现右髖关节疼痛，以腹股沟前侧中点处为重蹲起及上楼活动时加重，卧床休息可缓解，当时未予重视，后症状间断反复出现，疼痛症状逐渐加重，经休息症状无缓解，患者遂就诊于我院行双髖关节RI：双股骨头坏死，以右侧为重，门诊检查后以“双侧股骨头无菌性坏死”收入病房

既往史

既往2年前因全身疲乏无力伴低热，就诊于沧州传染病院，诊断为肺结核，行抗结核药物治疗，既往双踝关节结核病史，行抗结核药物保守治疗。否认糖尿病、高血压病病等慢性病史；否认肝炎、结合、伤寒、疟疾等传染病史；否认手术、外伤、输血史按时预防接种：否认药物、食物过敏史

查体

T: 36.5℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 160/86mmHg。

步入病房，步态正常，双下肢外观无畸形，双下肢未见明显短缩，双髋部无肿胀，局部皮温正常，双侧腹股沟中点压痛，髖关节屈曲外旋及外展活动受限：直位外展10°，屈曲90°位外旋10°，左侧腹股沟中点无压痛，左髋关节活动稍受限，双侧“4”字试验(+)，双下肢肌力未见明显异常，双下肢感觉正常，双小腿无浮肿，双侧 Babinski征(-)，双侧Hoffman征(-)，双踝关节无肿胀，双踝关节伸屈活动可

辅助检查

双髖关节MRI：双股骨头坏死，以右侧为重

初步诊断

双股骨头缺血性坏死( Ficat分期左Ⅱ期右Ⅳ期)

诊断依据

患者中年男性，自诉约于7个月前无明显诱因出现右髖关节疼痛，以腹股沟前侧中点处为重蹲起及上楼活动时加重，卧床休息可缓解，当时未予重视，后症状间断反复出现，疼痛症状逐渐加重，经休息症状无缓解，患者遂就诊于我院行双髋关节M1：双股骨头坏死，以右侧为重，门诊检查后以“双侧股骨头无菌性坏死”收入病房，查体：步入病房，步态正常，双下肢外观无畸形，双下肢未见明显短缩，双髋部无肿胀，局部皮温正常，双侧腹股沟中点压痛，髖关节屈曲外旋及外展活动受限：直位外展10°，屈曲90°位外旋10°，左侧腹股沟中点无压痛，左髋关节活动稍受限，双侧“4”字试验(+)，双下肢肌力未见明显异常，双下肢感觉正常，双小腿无浮肿，双侧 Babinski征(-)，双侧Hoffman征(-)，双踝关节无肿胀，双踝关节伸屈活动可 双髋关节MRI：双股骨头坏死，以右侧为重

鉴别诊断

1．暂时性骨质疏松症（idiopathic transient osteoporosis of the hip，ITOH）。此病多见于中青年，男、女均可发病，多见单髋受累。典型的临床特点为无明显诱因的突发性髋关节疼痛和跛行，关节活动轻度受限。MRI的T1WI为弥散低信号，T2WI为高信号，范围累及整个股骨头、颈，甚至扩展至大转子。与ONFH不同的是ITOH无低信号带和双线征。X线片显示转子部骨量减少，因此鉴别不难。ITOH为自限性疾病，经非手术治疗4月~1年可完全恢复，包括MRI图像。图4 女，45岁，突发性左髋疼痛，无诱因，诊断为暂时性骨质疏松症。（a）T2WI示股骨头颈及转子间弥散性高信号（冠状位）；（b）T2WI示股骨头高信号（轴位）；（c）T1WI示股骨头低信号；（d）X线片示股骨头颈及转子部骨量减少。 2．软骨下不全骨折（SIF），此病多见于中老年，女性多见，常伴股骨头骨质疏松。临床特点是在行走时无明显诱因突发髋部剧痛，不敢负重行走，体检可见髋关节内旋活动受限，部分患者可出现屈曲活动受限。MRI示股骨头外上部（前或后）软骨下不全骨折，T1WI为片状低信号，T2WI为高信号，抑脂像显示围绕病灶的骨髓水肿（高信号）。CT可见相应MRI改变区的骨小梁断裂或稀松

诊治经过

左侧股骨头钻孔减压术，手术过程 患者入手术室，椎管内麻醉满意后，平卧位于手术台上，常规碘酒、酒精两遍消毒术区皮肤，铺无菌巾、单。“C”型臂X光机透视下定位，分别于双侧股骨大粗隆下2.0cm沿股骨颈方向向股骨头前外侧负重坏死区域打入3.5m克氏针，正侧位观察克氏针位置良好，向该坏死区域不同位置钻孔减压，钻孔过程中可及股骨头内骨质明显硬化，钻透骨质增生带至股骨头关节面下5m。减压彻底后，生理盐水冲洗切口，查无活动性出血，清点器械敷料明确无误，关闭切口，无菌敷料包扎。手术过程顺利，麻醉效果满意，术毕安返病房术后予以抗炎、补液、患肢免负重，换药治疗患者双股骨头坏死，右侧为Ⅳ期，丧失保头条件，建议行关节置换手术，患者及其家属表示理解但拒绝关节置换手术，向其交代存在疼痛症状进一步加重、关节活动受限进一步加重，关节置换手术难度进一步增大可能，其表示理解并坚持要求出院

诊断结果

双股骨头缺血性坏死( Ficat分期左Ⅱ期右Ⅳ期)

股骨头缺血性坏死的手术治疗，方法很多，主要可分为保留股骨头（保头）和不保留股骨头，即用人工假体股骨头置换（换头）的手术治疗。国内外专家均主张早期手术采取姑息手术，即保留股骨头，如：核心减压、带血管骨移植术、血管植入术等，即保留股骨头的手术治疗。 股骨头坏死手术治疗的科学选择 1.钻孔减压术，又称中心减压术：这种方法可以降低骨内压，重建血液循环，促进修复过程。适用于早期患者，尤其对年轻病人极具意义，可延迟全髋置换术。对由于各种原因不适于进行较大手术的股骨头严重损害的病人，也可行钻孔减压术，但只能作为减轻疼痛的姑息治疗。有学者认为，钻孔减压术对减轻股骨头坏死的疼痛症状有效，但对控制股骨头坏死、塌陷与非手术治疗并无差别。 2.植骨术：骨移植可**股骨头内血管再生，促进修复和愈合，同时防止股骨头塌陷，适用于年轻的股骨头坏死 Ⅱ期患者，可延缓病程发展和全髋置换的时间。若结合生长因子或电**等促进骨折愈合的方法，可望提高疗效。对于钻孔减压效果较好的早期股骨头坏死患者，亦可考虑同时植骨。 3.带血供的骨移植：其治疗股骨头坏死与单纯骨移植相比，能更好地促进股骨头内血管再生，移植骨能更好、更快地与受区骨质融合，较钻孔减压术的疗效明显为优，可保护股骨头的功能，减轻疼痛，可推迟做人工全髋关节置换术。适用于严重的股骨头坏死Ⅱ、Ⅲ期股骨头坏死。 带血管蒂骨瓣转移术 带旋股外侧动脉升支髂骨瓣转移术 带旋股外侧动脉臀中肌支大转子骨瓣转移术 带带旋股外侧动脉横支大转子骨瓣转移术 带臀上动脉髂骨瓣转移术 带股方肌骨瓣转移术 带血管蒂腓骨移植技术 不保留股骨头的手术治疗：即晚期人工关节置换术治疗方法，较常用的有两种，其一是单纯人工股骨头置换术，是用人工股骨头假体取代坏死的股骨头。因使用寿命有限，目前只适用于部分高龄或身体条件较差的患者。其二是人工全髋关节置换术，即用人工假体取代整个髋关节。疗效确切，是目前治疗股骨头坏死的常规手术。术后可缓解疼痛，获得满意的功能，尤适用于双侧坏死者。但适应症选择较严格。 股骨头坏死晚期，需接受人工关节置换 人工股骨头表面置换术 人工全髋关节置换术 人工股骨头置换术 对于股骨头坏死，究竟该“保头”还是“换头”？这取决于股骨头坏死的病期，Ⅰ期和Ⅱ期这两期股骨头坏死，一般不影响髋关节功能，无论采用药物或手术治疗，绝大多数能够保住股骨头。股骨头坏死发展到Ⅲ期，尽管髋关节功能受到一定程度的影响，如能及时、恰当治疗，使骨坏死不再发展，可以保留髋关节大部分功能，保住股骨头的希望是很大的。如果股骨头坏死继续发展，就进入Ⅳ期，髋关节功能会受到严重影响，甚至导致髋关节僵直，完全丧失活动能力，到了这种地步，多需“忍痛割爱”，全髋置换术是最佳选择，人工关节置换术就很难避免了。当然，股骨头坏死的分期，并非是“保头”和“换头”的惟一标准。除身体条件和经济承受能力外，年龄也是重要因素。因为目前人工股骨头置换后，其寿命是有限的。有些人在术后7～15年，不得不“二进宫”，这对一个普通百姓而言，无论从心理上和经济上都是难以承受的。所以对50岁以下的中青年，除特殊情况外，一般不考虑“换头”或人工全髋关节置换术治疗。