肺炎克雷伯菌肺炎亚种致阑尾切除术后切口感染

主诉

右下腹痛痛1天。

现病史

患者诉缘于1天前无明确诱因出现右下腹痛痛，呈持续性钝痛，无阵发性加剧，无他处放射，不能自行缓解，无恶心、呕吐，无腹泻及粘液脓血便，无发冷、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、气短，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，发病后未经处理，为求诊治来我院，门诊以"急性阑尾炎"收入院。

既往史

既往体健，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T: 36.6℃，P: 66次/分，R: 20次/分，BP: 120/80mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 66次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，余见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

外科情况：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；右下腹局限性压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性；结肠充气试验阳性，腰大肌、闭孔肌试验阴性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

胸正位片示：胸廓两侧对称，所见肋骨走行自然，未见畸形及明确骨质破坏，气管、纵膈居中，纵膈无增宽，两肺野清晰，未见渗出及增殖性病变影，两肺野纹理增多、紊乱。双肺门未见增大，肺门位置及密度正常。心影外形、大小在正常范围。双侧膈顶光滑，肋膈角锐利。诊断结论：双肺纹理增多。

初步诊断

急性化脓性阑尾炎。

诊断依据

1.中年女性，急性发病； 

2.患者1天前出现右下腹痛痛，呈持续性钝痛，无阵发性加剧，无他处放射，无发冷、发热，无咳嗽、咳痰； 

3.腹平坦，右下腹局限性压痛、反跳痛、肌紧张，叩鼓音，结肠充气试验阳性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。

鉴别诊断

1.急性胃肠炎：患者右下腹痛痛1天，无发热，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻及粘液脓血便。查体右下腹压痛，结肠充气试验阳性，可以鉴别。 

2.粘连性肠梗阻：患者右下腹痛痛1天，无恶心、呕吐，无腹胀，排气正常，未排便。既往无腹部结核病史、肝硬化史、无外科手术史、无胃肠道肿瘤及长期服用 β 受体阻滞剂史，查体右下腹压痛，未及包块，结肠充气试验阳性，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，积极术前准备，连硬外麻醉下行阑尾切除术，术中切开腹膜，见阑尾充血、肿胀，尖端脓性渗出，切除阑尾，术后予注射用头孢孟多酯1.0加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日三次，维持水电解质及酸碱平衡治疗。病理回报示急性化脓性阑尾炎。术后第4天换药见切口红肿，挤压见暗褐色脓性渗出，拆除缝线，取适量脓液细菌培养，药敏试验，结果回报示肺炎克雷伯菌肺炎亚种生长，对环丙沙星、庆大霉素、头孢曲松等多种药物敏感。予庆大霉素注射液8万单位加入0.9%氯化钠注射液20毫升每日切口换药，直至愈合。

诊断结果

急性化脓性阑尾炎。

本例患者右下腹痛痛1天，呈持续性钝痛，无发热，无咳嗽、咳痰。查体腹平坦，右下腹局限性压痛、反跳痛、肌紧张，叩鼓音，移动性浊音阴性，结肠充气试验阳性，未闻及气过水声及金属音。胸正位片示双肺纹理增多。诊断明确，行阑尾切除术，病理回报示急性化脓性阑尾炎，术后出现切口感染，细菌培养回报示肺炎克雷伯菌肺炎亚种生长。阑尾切除术后切口感染，致病菌常见为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、粪肠球菌及多种细菌的混合感染。肺炎克雷伯菌肺炎亚种多致肺部感染，极少引起切口感染，通过本例患者，需引起临床注意，治疗的关键是应用敏感抗菌药物，首选氨基甙类。