无痛分娩失败转剖宫产麻醉处理

主诉

经39周，不规则腹痛伴**流液2小时

现病史

末次月经2019-04-01,预产期2020-01-08，早孕反应不明显，孕4+月自觉胎动至今，孕期不定期在我院产检，未发现明显异常。现停经39周，自觉胎动正常，今8时许开始出现不规则腹痛，伴有**少许流液，无**流血，遂来我院。孕早期无毒物及放射线接触史，孕晚期有头晕，无头痛，无眼花及视物模糊，双下肢无水肿。

既往史

平素身体健康,否认“肝炎、结核、菌痢、伤寒”等传染病史，否认手术、输血、外伤史，否认磺胺类药物、链霉素、庆大霉素、青霉素、食物、头孢菌素、药物、已知食物过敏史,预防接种史不详。

查体

T: 36.6℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 120/70mmHg。

发育正常，营养良好，自动**。全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼结膜无充血及出血，瞳孔等大等圆，鼻腔及外耳道无分泌物，口唇红润，口腔无溃疡。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双乳丰满，**无溢液。心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。四肢正常，活动自如，**及外生殖器无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 产科情况：产科情况：宫高30cm,腹围90cm，胎心律140次/分，LOA，未扪及明显宫缩，宫口未开，胎膜已破，羊水清，先露头，S-3.

辅助检查

2019-12-17我院超声：宫内单活胎，晚孕，头位；胎儿脐带绕颈一周；羊水量过少（羊水61mm）.孕期查传染病8项未见异常 尿常规：尿隐血 1+ ， 血常规：HGB 104g/L ， D-二聚体 2.7ug/ml，生化：钠134mmol/l，氯112mmol/l，钙2.06mmol/l，心电图正常。

初步诊断

孕1产0孕39周，LOA，单活胎；胎膜早破；脐带绕颈？

诊断依据

育龄女性，已婚未育，经39周，不规则腹痛伴**流液2小时。产科情况：宫高30cm,腹围90cm，胎心律140次/分，LOA，未扪及明显宫缩，宫口未开，胎膜已破，羊水清，先露头，S-3.2019-12-17我院超声：宫内单活胎，晚孕，头位；胎儿脐带绕颈一周；羊水量过少（羊水61mm）.

鉴别诊断

诊断明确，无需鉴别

诊治经过

患者于昨日15时开始静脉滴注缩宫素引产，昨夜20时患者腹痛难忍，要求行无痛分娩。查宫口开3cm,羊水清，S-3，遂予停用缩宫素，行硬膜外分娩镇痛，穿刺点L2-3，置管向上，予1%利多卡因3ml实验剂量，5min后侧平面约T10，既以耐乐品舒芬微电脑镇痛，效果可。今晨7：30查宫口开6cm,S-2,胎心监测可见频繁变异减速。患者现已进入活跃期，但胎头仍高，考虑入盆衔接不良导致枕位不正可能，其胎监见多次变异减速，结合PS高，不排除胎儿宫内窘迫可能，短时间内无法结束分娩，继续待产，可能出现胎死宫内可能，建议剖宫产终止妊娠。孕妇及家属表示理解，同意剖宫产。遂送入手术室行剖宫产术，检查导管无脱出，撤去镇痛泵，接上注射器，以3%可普诺5ml推注硬膜外腔，5min后侧平面T10，再以3%可普诺8ml推注，10mim后麻醉平面T10，麻醉效果佳，手术开始。术中产妇生命体征稳定，术程顺利，术后安返病房。

诊断结果

1.胎儿宫内窘迫；2.孕1产1孕39+2周单胎已产；3.经急症剖宫产术的分娩；4.胎膜早破；5.脐带绕颈一周；6.单一活产（女）

硬膜外镇痛分娩是一种手段，只是减轻患者疼痛，一般不会影响产程变化。换句话说，施行无痛分娩，对产妇是否或是剖宫产都没有影响。一旦产妇需要行剖宫产，一般不用重新施行麻醉，可直接在原有穿刺点上硬膜外给药。但是要注意查看背部硬膜外导管有无脱落，很多时候产妇由于出汗，加上天气温度高，容易导致背部敷料粘贴不固，导管容易脱出。如果没有及时检查，贸然给药，那么硬膜外麻醉就会出现无效果。 检查导管无脱出后，可以利多卡因或是可普诺3-5ml试验剂量，5min后判断有无麻醉平面，如有平面，可继续追加给药。如若没有麻醉平面，应该及时改麻醉，比如重新改打腰麻或是全麻（毕竟急诊手术时间紧迫，要第一时间把胎儿剖出来）。 由于无痛分娩穿刺点是L2-3或L3-4，很多人担心改硬膜外麻醉行剖宫产麻醉平面不够，故个人建议穿刺点尽量选择L2-3，置管向上，硬膜外给药时可稍微头低脚高位，并稍微快速推药，让麻醉冲击更高的平面。但要记住控制好麻醉平面，切莫过高。