晚期膝骨关节炎的手术处理

主诉

双膝部酸痛15年，左膝加重3个月

现病史

患者15年前无明显诱因出现双膝部不适伴活动受限，劳累时加重，行走困难，于当地医院行”膝关节正侧位”等相关检查提示骨性关节炎，曾就诊当地诊所，口服药物，症状缓解。此后症状发作，就诊当地医院及诊所，予对症处理，未曾系统治疗。近3个月来，左膝关节疼痛加重、活动受限症状明显加重，行走时跛行，严重影响日常生活，就诊我院门诊，行X线提示双膝骨性关节炎，遂收住院。自发病以来，无恶心、呕吐、发热，无低热、咳嗽、咳痰症状，饮食、睡眠好，二便正常。

既往史

既往高血压5年，规律服用药物治疗，血压控制尚可。否认冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术史，无输血史，无食物及药物过敏史。

查体

T: 36.5℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 140/89mmHg。

专科情况查体：双膝关节无肿胀，内翻畸形。双膝部内侧局部压痛明显，双膝部活动尚可，活动时可触及摩擦感，双膝部研磨实验阳性，左膝后侧可触及一大小约7*2*2cm肿块，质地软，可移动。右下肢肌力、肌张力正常，末梢血运及皮肤感觉尚可。

辅助检查

X线：双膝骨性关节炎，内翻畸形。 左膝MRI：左侧膝关节骨性关节炎，内侧半月板外周性移位伴前后角损伤（Ⅲ级），外侧半月板前后角损伤（Ⅱ级）；考虑前交叉韧带断裂，内侧副韧带慢性损伤；髌上囊及关节腔少量积液伴多发游离体，胆窝囊肿。请结合临床。

初步诊断

1、双膝骨性关节炎伴内翻畸形 2、左膝半月板损伤（III级） 3、左膝前交叉韧带陈旧性断裂 4、左膝内侧副韧带慢性损伤 5、左膝胆窝囊肿 6、高血压病

诊断依据

1、双膝部酸痛15年，左膝加重3个月 2、查体：双膝关节无肿胀，内翻畸形。双膝部内侧局部压痛明显，双膝部活动尚可，活动时可触及摩擦感，双膝部研磨实验阳性，左膝后侧可触及一大小约7*2*2cm肿块，质地软，可移动。右下肢肌力、肌张力正常，末梢血运及皮肤感觉尚可。 3、X线：双膝骨性关节炎，内翻畸形。左膝MRI：左侧膝关节骨性关节炎，内侧半月板外周性移位伴前后角损伤（Ⅲ级），外侧半月板前后角损伤（Ⅱ级）；考虑前交叉韧带断裂，内侧副韧带慢性损伤；髌上囊及关节腔少量积液伴多发游离体，胆窝囊肿。请结合临床。

鉴别诊断

1、截瘫性神经营养性关节病。传入神经和传出神经均受损伤所致，临床上有截瘫。 2、单纯性神经营养性关节病。系传出神经损伤而引起的退行性关节病变，感觉神经功能正常，关节损伤可以引起疼痛。 3、血友病性关节炎、类风湿性关节等，均不伴有骨关节面碎裂和关节结构分解毁伤。结合相关辅助检查均不难鉴别。

诊治经过

入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，在手术室全麻下行左膝人工关节置换术，手术顺利，术后给予“头孢唑林钠”预防感染，“甘露醇”消肿，“低分子肝素”抗凝，“塞来昔布”止痛等药物治疗。术后CPM机辅助锻炼，配合理疗提高膝关节的活动度。

诊断结果

1、双膝骨性关节炎伴内翻畸形 2、左膝半月板损伤（III级） 3、左膝前交叉韧带陈旧性断裂 4、左膝内侧副韧带慢性损伤 5、左膝胆窝囊肿 6、高血压病

该病例中患者为双膝骨性关节炎后期，软骨破坏，骨头硬化接触，行走困难，已经成为日常行动障碍的主要原因。国内对于这类疾病首选全膝关节置换，效果也不错。虽然该病例为退变性的骨性关节炎，但是，各种原因所致的膝关节疼痛，畸形导致膝关节功能受限，经保守治疗无效也是主要的适应症。包括类风湿关节炎、创伤性关节炎、血友性关节炎、膝关节感染治愈后的骨关节炎、膝关节融合术后而软组织及伸膝装置完好的病例。 本病历，通过术前双下肢力线评估，结合磁共振的情况，术前规划好。掌握好膝关节直换术原则。通过建立下肢力线，正确关节线，软组织平衡，相等伸屈位间隙，正确髌骨轨迹，正确选择假体。尽量重建一个合适的假体力线，减轻假体的磨损。 手术后康复锻炼也是非常重要，是提高患者满意度的重要措施。术后活动注意事项也要充分告知患者： 1、不要让膝关节保持同一个姿势的时间过长,那会导致膝关节的僵硬; 2、避免膝关节过度的屈曲和伸直的动作例如盘腿、跪地或坐在矮的凳子或沙发上； 3、避免过多的上下楼梯,尽量使用电梯 4、避免搬提重物,或者推拉重物,以免关节承受过大负荷 5、减少膝关节的旋转活动,在日常活动中,步幅不宜太大，转身时先通过脚步移动转身。