颈部脊髓损伤伴四肢瘫一例

主诉

外伤后四肢感觉、运动障碍约4小时

现病史

患者自诉约于4小时前外伤后致颈部疼痛不适，活动痛性受限，同时四肢及躯干**样疼痛，四肢活动不能，伴小便排便困难。急入我院急诊科，行颈椎CT：颈椎强直性脊柱炎，后纵韧带骨化，椎管狭窄。遂急诊以“颈脊髓损伤伴四肢瘫”收入病房。入院后给予留置尿管，导尿过程中患者无疼痛不适

既往史

既往强直性脊柱炎病史20年，致左髖、左膝关节融合，活动不能。高血压病史，口服复方利血平，否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结合、伤寒、疟疾等传染病史；否认手术、外伤、输血史；按时预防接种：否认药物、食物过敏史

查体

T: 36.5℃，P: 78次/分，R: 18次/分，BP: 138/80mmHg。

查体：平车推入病房，脊柱僵硬，屈曲强直，颈后方广泛压痛，伴双上肢放射痛。双上肢内外侧感觉减退，四肢及躯干皮肤**觉过敏疼痛，左侧肱二头肌肌力0级、三角肌肌力0级，肱三头肌肌力0级，屈伸腕肌力0级，手内肌肌力0级：右侧肱二头肌肌力0级角肌肌力0级，肱三头肌肌力0级，屈伸腕肌力0级，手内肌肌力0级：双上肢肌张力减低双下肢等长，无明显畸形，双侧髂腰肌、股四头肌、胫前肌、小腿三头肌及拇伸肌力0级双下肢肌张力减低。双肱二、肱三头肌腱反射，桡骨膜反射(-)，双下肢膝腿、跟醚反射(-)，腹壁反射(+)，提睾反射(+)，球海绵体反射(+)：双 Holtman氏征(-)；双髌阵挛(-)，踩阵挛(-)·尿管留置，无血性尿

辅助检查

头、颈椎CT：头皮软组织未见肿胀，脑颅骨结构完整，脑实质密度均匀，未见异常密度影。脑室及脑池系统无扩张。双侧脑沟裂无增宽、加深，中线结构居中。颈椎曲度直。各椎体边缘增生，颈2-7椎间盘轻度向后凸出，相应水平硬膜糞龍缘受压凹陷。，各椎间盘可见钙化，各椎间隙变窄，部分椎体融合，颈3椎体水平后纵韧带钙化，双侧椎小关节边缘不光整。头颅CT平扫未见明显异常。颈椎病：颈椎曲度变直，骨质增生，颈2-7椎间盘突出，颈3椎体水平后纵韧带钙化，各椎间盘钙化，各椎间隙变窄，部分推体融合

初步诊断

颈部脊髓损伤伴四肢瘫：颈后纵韧带骨化症：强直性脊柱炎

诊断依据

1、明确外伤史:2、四肢感觉。运动障3平车入房，脊柱强直，颈后方广泛压痛，伴双上肢放射痛，双上肢内外侧感觉减，国及于皮肤针 过敏疼痛，左侧脑二头肌肌力0级、三角肌肌力0级，三头肌力0级，级，内肌肌力0级；右侧肱二头肌肌力0级、三角肌肌力0，三头力0级，力手内肌肌力0级：双上肢肌张力减低：双下等长，无明形，双，胫前肌小腿三头肌及拇伸肌力0级：双下肢肌张力减低。双肱二，肱三头肌反射，桡管膜反射(-)，双下肢朦腱、跟腿反射(-)，腹壁反射(+)，提睾反射(+)，球海绵体反射(+)；双 Hol fean氏征(-)；双髌阵挛(-)，深阵挛(-)，尿管留置，无血性尿。辅助检查：头、颈椎CT：头皮软组织未见肿胀，脑颅骨结构完整，脑实质密度均匀，未见异常密度影。脑室及脑池系统无扩张。双侧脑沟裂无增宽、加深，中线结构居中。颈椎曲度直。各椎体边缘增生，颈2-7椎间盘轻度向后凸出，相应水平硬膜糞龍缘受压凹陷。，各榷间盘可见钙化，各椎间隙变窄，部分椎体融合，颈3椎体水平后纵韧带钙化，双侧椎小关节边缘不光整。头颅CT平扫未见明显异常。颈椎病：颈椎曲度变直，骨质增生，颈2-7椎间盘突出，颈3椎体水平后纵韧带钙化，各椎间盘钙化，各椎间隙变窄，部分推体融合

鉴别诊断

(1)颈椎骨关节病 上肢和颈、肩部可存在感觉障碍，有时可引起手部及上肢肌无力和肌萎缩，上肢放射性麻木或者疼痛，需与颈部脊髓损伤鉴别。但颈椎骨关节病以根性神经病为主要表现，感觉障碍多呈神经根型，无分离性感觉障碍，一般无营养障碍，可与脊髓空洞症鉴别。颈椎x片有助鉴别，MRI检查可明确诊断。 (2)肌萎缩侧索硬化症 本病上肢肌无力和肌萎缩，可有后组脑神经功能障碍，需与颈部脊髓损伤鉴别。但肌萎缩侧索硬化症不引起感觉障碍，容易鉴别。

诊治经过

予激素冲击治疗，在全麻下行颈后路椎板切除减压术手术过程：全麻麻醉满意后俯卧位于手术台上，使颈部轻度前屈位。常规碘酒、酒精两遍消毒术区皮肤，铺无菌巾、单，贴术区护肤膜。取颈部后正中纵行手术切口，长约16cm，逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，钝性刹离双侧竖棘肌，干炒布填充止血，自动撑开器显露切口，显露颈3-7棘突及椎板。“C”型臂机透视下准确定位颈3-7棘突无误后，见颈6-7棘间韧带断裂，椎板骨折，结合影像学检查，考虑颈7椎体骨挫伤，颈6、7椎体前缘骨性融合，提拉颈6、7棘突见椎间稳定性良好，将颈3-6棘突自基底部咬除，棘突基底部打孔备用。高速磨钻沿椎间关节突关节内侧椎板分别磨一骨槽，保留左侧皮质作为门轴，颈椎开槽枪咬除黄韧带，将棘突及椎板自右向左侧开门，因骨质极硬，见门轴侧骨折予以全椎板切除。探查硬膜囊膨起，搏动良好。清点器械数料准确无误后，冲洗切口查无活动性出血，于切口内置引流管一根，逐层关闭切口。手术过程顺利，术中出血约800m1，自体血回输320m1，静点无不良反应，手术过程顺利，麻醉效果满意，唤醒病人四肢活动同术前。术毕安返病房术后子以颈椎制动，抗炎、营养神经，预防卧床并发症。予以止痛治疗；指导患者佩戴颈托坐起及下地活动，观察病情变化。建议患者行高压氧及康复功能锻炼，患者拒绝

诊断结果

1.颈部脊髓损伤伴四肢瘫；2.颈后纵韧带骨化：3.强直性脊柱炎：4.高血压病

患者颈脊髓损伤，目前脊髓处于水肿期，水肿尚未达高峰，脊髓水肿加重致损伤平面上移，严重抑制呼吸中枢，造成呼吸肌麻痹、膈肌瘫疾，致肺通气障碍，呼吸困难，呼吸衰竭而死亡，需及时转入ICL病房，予以呼吸机辅助通气，长时间呼吸机维持呼吸，不 脱机可能；脊髓水肿平面上延到达延髓出现血压不稳、心功能素乱可能，严重危及生命死亡术中术后容易出现的情况及预防措施 1、拟于行颈后路单开门减压椎管扩大成型术；术中观察骨质情况，若骨质脆硬给予全椎板切除减压；若远期效果不理想，二期行前路减压手术治疗。术前影像学提示存在颈椎曲度等情况，术后症状改善不理想，术后依据情况必要时二期手术治疗 2、患者颈脊髓损伤处于水肿期，术中术后脊髓水肿加重致损伤平面上移，严枢，造成呼吸肌麻痹、膈肌瘫痪，致肺通气障碍，呼吸困难，呼吸衰端而死亡，及时转ICU病房，予以气管切开呼吸机辅助通气，长时间呼吸机维持呼吸，不能脱机可能：脊水肿平面上延到达延髓出现血压不稳、心功能素乱可能，严重危及 3、患者于手术操作中，麻静过程中，**改变，术中脊提，伤，高位截瘫加重，四肢感觉运动障碍不恢复可能 4、术中术后突发心脑血管意外，多器官功能衰端，呼吸、循环骤停，危及生命的可能，术中术后发生全身并发症几率明显增加。术中出血过多，导致失血性休克，DIC，必要时中止 5、患者脊髓损伤，目前小便不能自行排出，需留置尿管，术后小便功能不恢复，长期留置导尿致泌尿系感染，后期导致慢性肾衰竭可能 6、患者目前颈椎后纵韧带骨化、脊髓严重损伤，肢体运动感觉障碍严重，已出现不可逆损伤，脊髓损伤恢复情况难以预测，术后肢体麻木、无力症状不缓解，缓解不明显，部分缓解甚至加重可能；运动感觉障碍不恢复可能性极大 7、因脊髓受压明显，减压后出现脊髓缺血再灌注损伤，导致双下肢运动、感觉及大小便障碍加重不缓解的可能 8、脊髓减压后移，出现神经根牵拉**症状，出现三角肌萎缩无力的可能 9、硬脊膜粘连撕裂，术后出现脑脊液漏，必要时二次手术修复 10、术后切口内积血压迫，必要时二次手术清理血肿 11、术前存在血糖高，考虑与应激激素使用等因素有关，不排除隐匿性糖尿病的可能，存在增加术后感染风险可能。 12、术后感染、积脓、硬膜外脓肿，必要时二次手术淸创治疗，创口迁延不愈的可能。术后伤口感染、骨髓炎可能，必要时需进一步清创治疗 13、术后出现开门侧骨折、神经压迫或者关闭，必要时二次手术治疗：术后远期逐渐出现颈椎后凸，严重时呈鹅颈样畸形； 14、术后颈椎轴性症状出现颈部疼痛不适 15、卧床期间出现相关并发症 1)深静脉血栓、肺栓塞。长期卧床，下肢静脉血栓形成，需药物抗凝甚至溶栓治疗，术前必要时需防止下腔静脉滤器可能：下肢静脉血栓不稳定、脱落导致心、脑、肺栓塞可能，严重时危及生命，突然死亡可能 2)卧床期间出现坠积性肺炎、肺感染、爽粘不宜咳出，阻气管呼吸困难，严重时危及生命。 3)由于患者大小便功能障碍，留置尿管，大便失禁，可能出现尿系感染，胃肠道功能障碍，如应激性溃疡、顽固性腹胀、肠道菌群失调、腹。便等，严重时危及生命的可能 4)压疮。长期卧床，需定时翻身、清洁皮肤、保持平燥，翻身不及时，身体局部过度受压致疮，褥疮形成后难以愈合，必要时手术治疗。疮形成后致局部感染、败血症、血源性细菌播散致其它器官组织感染可能 5)水电解质素乱。顽固性低钠血症、多尿，严重者内环境新乱、酸碱失 6)自主神经功能素乱。排汗及体温调节功能障碍致体温异常，出现持续高热等：血压降心律减慢，严重者危及生命