产褥期先天性心脏病突发持续性心肌缺血怎么办？

主诉

停经37+2周,不规则腹痛3小时

现病史

青年女性，孕2产0，人工流产1次，孕妇平素月经不规则，预产期2018年03月16日；停经40天测尿HCG阳性。停经早期未出现纳差不适，无放射线接触史；早孕期无病毒感染，未接触其他有害物；停经4月出现胎动,停经13周在本院 建卡检查共10次；无创DNA检查低风险。各次查胎心血压均正常。患者3小时前无诱因出现不规律下腹痛，约5-10分钟一次，伴有**见红，无阴道流液，自觉胎动正常，行宫颈内口探查：宫口未开，宫颈管消退80%，质软，中位，S-2，出现轻微心慌胸闷，无头痛头晕，无恶心呕吐，外院检查示先天性心脏病，转入我院，现门诊拟先兆临产，先天性心脏病收入院。停经以来食欲食量良好，睡眠情况良好，体重增加10公斤，大便正常，小便正常。

既往史

既往人工流产1次，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史。

查体

T: 37.0℃，P: 82次/分，R: 23次/分，BP: 113/72mmHg。

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，双侧眼裂大小正常，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，胸部正常对称，**凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 

专科检查：宫高33cm，腹围98cm，估计胎儿大小3000g，胎方位LOA，宫缩不规律，强度弱，先露头，已衔接，胎心音150次/分。阴检：宫口未开，宫颈管消退80%，质软，中位，S-2，胎膜未破。骨盆测量：髂前上棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径20cm，坐骨结节间径9cm。

辅助检查

外院心脏B超示：先天性心脏病，左室收缩功能61%，房间隔缺损，房间隔中段可见活瓣，右心房内径增大，三尖瓣有收缩期轻度反流，三尖瓣关闭不全（轻度）。 本院二维彩超：宫内妊娠37-周，单活胎，BPD88mm，HC309mm，AC313mm，FL68mm。羊水暗区28mm，羊水指数85mm。胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎盘位于前壁，厚35mm，成熟度I度，胎儿生物物理评分8分。

初步诊断

1.孕2产0宫内妊娠37+2周LOA单活胎 2.先天性心脏病（房间隔缺损，三尖瓣轻度关闭不全）

诊断依据

1.孕2产0宫内妊娠37+2周LOA单活胎：患者既往人工流产一次，现为孕2，没有分娩过，根据孕周推算现为37+2周，检查胎方位为左枕前，胎方位正常的，胎儿存活。 

2.先天性心脏病（房间隔缺损，三尖瓣轻度关闭不全）：行心脏彩超提示房间隔缺损，房间隔中段可见活瓣，右心房内径增大，三尖瓣有收缩期轻度反流，可以判定为三尖瓣轻度关闭不全。

鉴别诊断

1.肺栓塞：体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷，此患者未有此类表现，暂不诊断为肺栓塞。 

2.妊娠期高血压疾病：其主要症状有高血压、蛋白尿、水肿等。此患者仅仅入院有心慌胸闷表现，行尿常规未见蛋白尿，无水肿，血压维持正常，不诊断为妊娠期高血压疾病。

诊治经过

患者入院完善相关产前检查，心电图示正常心电图，请心内科评估患者心功能1级，可以尝试**试产，告知患者及家属相关**试产风险，知情理解后，给予**试产，患者产前有心慌胸闷，休息会好转，宫口开3cm送入产房，患者产程进展顺利，后患者娩出一活婴，产时产后出血少，患者未诉特殊不适，在产房观察1小时后，患者突感心慌胸闷感加重，急行心酶五项、DIC检查、生化八项检查，并急诊请心内科会诊，患者心酶五项提示肌酸激酶增高，乳酸脱氢酶增高，谷丙转氨酶增高，心梗二项提示肌钙肌酶增高，3P实验阳性，患者出现心慌持续加重，给予患者心电监护，行心电图检查提示窦性心动过速，心肺听诊听及肺部湿性啰音、心脏杂音，急性心脏彩超提示先天性心脏病，房间隔缺损，三尖瓣关闭不全，伴有轻度肺动脉高压，给予患者高流量吸氧，行肺部检查双肺少量实性病变可能性，心内科会诊后评估心功能III级，需要行那曲肝素钙抗凝治疗，门冬氨酸钾镁片营养心肌治疗，头孢曲松钠抗感染治疗，转入心内科治疗，考虑患者为先天性心脏病，房间隔缺损面积较小，可以暂不行手术治疗，行营养心肌药物治疗1周后出院，行心酶五项，心梗二项，DIC恢复正常，嘱患者半年后行心脏手术。

诊断结果

1.头位顺产 2.先天性心脏病（房间隔缺损，三尖瓣轻度关闭不全） 3.肺动脉高压（轻度）

赌博是指***为目的，参与由机会决定其结局的游戏或类似游戏的活动。广义的赌博还包括诸如商业投资、**买卖、职业选择、福利***、赛马、军事、外交策略的选择过程。少数赌博者（至多5%）会产生赌博相关问题，那些问题较严重人可能会符合病理性赌博的诊断标准。病理性赌博作为一种严重的公共卫生问题目前被广泛关注，普通人群的终生患病率为0.4-2.0%。而大约有1/3的赌博成瘾者可以自愈。赌博者本人及其家庭成员均成为因这一疾病引起的巨大费用的受害者。对于病理性赌博者来说，生活受控于赌博行为，包括对下一次赌博的渴求和试图弥补以前损失的无休止的绝望。这一疾病所带来的严重个人和社会后果包括：沉重的经济负担，无法维持一份工作和最终家庭关系的解体。毫无疑问，病理性赌博也与**企图，法律问题和违法行为的高发率相关。