伴精神病性症状的重度抑郁发作合并强迫性障碍的诊治记录

主诉

反复出现重复想法，重复动作12年，凭空闻声7天

现病史

患者于2007年9月无明显诱因开始出现精神异常，表现为脑里反复出现一些令人不愉快的想法和出现重复动作；看到单车链就联系到链很脏，不敢靠近；下班回家途中怕汽车的废气粘到自己身上，重复锁门、锁抽屉；出门反复穿鞋穿几次，而且一定要自己先穿鞋，如果家人比她早穿鞋，她一定要别人脱下来，她先穿了其他人才能穿；摆鞋一定要摆成八字形；曾于2007年11月开始断断续续在我院门诊就诊，考虑为“强迫症”，曾予“乐友”“德巴金”“氟伏沙明”（具体剂量不详），病情有好转，但患者多不肯服药，病情反复，渐加重；上厕所一定要看时钟走到某一个点数才肯进去；洗澡也要看黄历选日子才洗；洗手前一定要把家里的物品按她规定的位置、顺序摆好了才洗；洗手时间越来越长，有时忘记洗手了，下次一定会把上次没有洗手的时间累加，有时一洗就洗几个小时；进食不肯吃米饭，多吃面食或面包之类；晚上多不睡，常大骂丈夫，骂丈夫以前如何对她不好，扔东西，常半夜三更在摆东西。常称自己得了这病很烦恼，再加上丈夫经常与自己吵架，心情很差，有时很想死，但未见其有**行为。患者家属觉其病情严重，送患者前来我院住院治疗，住院时间为2011.8.23-2011.9.6，诊断为“强迫症”，主要予“帕罗西汀”治疗，病情好转后出院。出院后患者不规律服药，可在家从事简单家务，重复想法及动作有所减少，未外出工作。5年前患者开始信奉**，经常到庙里打禅，平均每周约去3天左右。2019.4.12患者出现凭空闻声，称听到观音、魔王的声音，自己的死期到了。2019.4.18晚上患者爬到5楼别人家的阳台要跳楼，被家人拉回，后患者称听到有人喊她去跳楼，称知道“自己没有命了，死期到了”。家属觉其病情严重，再次送其前来我院急诊治疗，急诊评估存在自伤、**风险，拟“精神障碍查因”以“非自愿住院情形一”收住我科。起病以来，患者无高热、昏迷、抽搐史。近3天来，患者睡眠差，饮食差，大小便可。体重未见明显变化。

既往史

否认躯体疾病史,否认头颅外伤史,否认手术史,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范。
个人史：病前性格较内向，脾气暴躁。无烟酒史、精神活性物质滥用史。
家族史：否认两系三代有精神异常病史。

查体

T: 36.4℃，P: 92次/分，R: 20次/分，BP: 128/74mmHg。

T:36.4℃ ,P:92次/分,R:20次/分,BP:128/74/mmhg。双肺清音，未及干、湿啰音，心律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软、无压痛‭。
神经系统检查：意识清，眼球各方向运动充分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射正常引出，额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，舌肌无萎缩、震颤。四肢肌力、肌张力正常，腱反射正常，病理征‭（‬-‭）‬，脑膜**征‭（‬-‭）。‬
精神检查：患者意识清晰，定向准确，接触被动，检查欠合作。思维连贯，语量少，语音低，存在可疑强迫思维，称自己会反反复复想某一件事，自己平时做事要按一定的形式，但具体不愿细说，称“我现在不想说，等我想好了再说”。否认幻觉、妄想等精神病性症状。情绪显低落，自述自己心情尚可，否认既往存在持续心情低落或高涨情况。意志活动减退，懒言少动。未见自言自语、自笑等异常行为。计算力尚可，一般常识较差，不能准确回答国庆节、元旦、端午节等节日日期。自知力不全，自称自己有“强迫症”，但对疾病认识不深。

辅助检查

离子：钾 2.85 ↓↓↓ mmol/L （危急值），心肌酶：肌酸激酶 207 ↑ U/L，血常规、急诊八项等无明显异常，考虑严重低钾原因为患者今日未进食导致钾摄入不足，糖四+免六+肝酶+脂八+肾六+肝代1、甲七+肿瘤八+性七+糖尿病二+贫血三、梅毒二项、两对半-化学发光、ACTH、凝血六项、心电图、心肌指标三项未见明显异常。心电图：窦性心律大致正常心电图。胸部平片：1、胸椎侧弯。2、心肺未见明显异常。头颅CT：颅脑CT平扫未见明显异常。超声：甲状腺左侧叶实性病灶，考虑结节性甲状腺肿。1.肝内强回声团:考虑为钙化灶。

初步诊断

1.精神障碍查因：急性短暂性精神障碍？抑郁发作？ 2.强迫性障碍

诊断依据

患者44岁女性，慢性迁延性病程，社会功能受损，以“反复出现不愉快体验、重复洗刷、仪式动作、凭空闻声、**行为”为主要表现，目前精神检查患者表现可疑强迫思维、情绪低落、意志减退、常识能力差等。既往在我院住院诊断为“强迫症”，予抗抑郁药治疗见效，否认颅脑外伤史、入院体查及神经系统检查无明显异常。无脑器质性疾病以及躯体疾病的证据，可以排除脑器质性疾病以及躯体疾病所致精神障碍，无精神活性物质使用史，需要排除精神活性物质所致精神障碍

鉴别诊断

1.脑器质性精神障碍：患者无高热抽搐，脑外伤史，意识清晰，神经系统检查未见阳性体征，既往行头颅MRI检查无明显异常。可以排除。

2.精神活性物质所致精神障碍：患者本人及家属均否认患者有物质滥用史，基本可以排除。

诊治经过

入院后完善相关检查，经三级查房后明确诊断。治疗上先后予“利培酮片联合奥氮平片抗精神病治疗、予舍曲林片改善抑郁情绪、予**片助眠”等治疗，同时辅以艾灸、脑反射、子午流注、水疗、中药汤剂等治疗，目前患者病情改善，家属要求办理办理出院手续。出院情况：患者意识清晰，接触被动合作，思维尚连贯，意志活动可，情绪较前平稳，否认自伤**想法，否认幻觉体验，自知力恢复。查体生命体征平稳，心肺腹无特殊；饮食睡眠可。住院时间：34

诊断结果

1.伴精神病性症状的重度抑郁发作2.强迫性障碍

患者发病初期以强迫症表现为主，服药依从性不佳，后来多次住院治疗，并出现心情差，甚至想跳楼**，住院后随着接触的好转，精神检查可查获：引出幻听，称能够听见鬼神和自己说话，可引出被害妄想，患者感觉医生和护士都对自己有意见，觉得医生不相信自己，逼着自己去跳楼，觉得这么多医生一起是为了考验自己，所以不愿意说，可引出关系妄想，觉得外面很乱，要出院去解决；情绪低落、焦虑、烦躁不安，称自己死了天下就太平了，行为紊乱，护士反应患者有时一个人跑去抹人家桌子，问之原因时，患者称觉得桌子脏，抹了之后会觉得舒服些，社会功能受损，自知力不全，患者慢性病程，起病前无明显高热、头痛、意识障碍、抽搐等不适，入院体查及神经系统检查未引出明显神经系统损害体征，可排除器质性疾病所致精神障碍，患者及家属否认精神活性物质接触史，入院后未见明显戒断症状，基本可排除精神活性物质所致精神障碍，根据ICD-10可诊断为：1.伴精神病性症状的重度抑郁发作2.强迫性障碍。
临床发现，抑郁症是一种发作性障碍，约20%的抑郁症患者可出现强迫症状，但强迫症状一般较轻，而强迫性障碍亦可能有抑郁障碍，两者并存现象比较普遍，该患者同时存在抑郁症状和强迫症状，而且两组症状同样严重，所以两个疾病合并诊断比较好。