【基本信息】女、62岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.脑梗死(左侧基底节区及放射冠区)恢复期 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级(极高危)
【治疗方案】予阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集,阿托伐他汀钙片口服以调脂稳定斑块,肌氨肽苷静点以营养神经,硝苯地平控释片口服以降压等对症治疗+中药颗粒剂予益气活血通络药物治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】脑梗死(左侧基底节区及放射冠区)恢复期 右侧偏瘫 言语障碍
右侧半身不遂伴言语謇涩半个月。
患者缘于半个月前在安静状态下无明确诱因出现右侧半身不遂,能搀扶行走,不能持物,言语謇涩,无吞咽困难,无抽搐及意识障碍。到我院神经内科住院治疗,给予“奥扎格雷钠、丁苯酞注射液、血塞通”等药物治疗,病情稳定后出院。仍右侧半身不遂,不能持物及***行走,无头痛、头晕及视物旋转,无恶心呕吐,言语欠流利,无饮水呛咳。饮食睡眠可,二便正常。为行康复治疗,今入我院治疗。刻下症:右侧半身不遂、言语謇涩。
平素体质较差,有“高血压”病史5年,血压最高达210/100mmHg,坚持服用“硝苯地平缓释片”等药物治疗,血压控制可。否认“结核、肝炎”等传染病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。
T: 36.5℃,P: 82次/分,R: 16次/分,BP: 140/90mmHg。
T:36.5℃,P:82次/分,R:16次/分,BP:140/90mmHg。神清,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏,颈软无抵抗。甲状腺未触及肿大。胸廓对称,两侧呼吸动度一致,语颤无增强或者减弱,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,未触及震颤,心律82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾未触及。移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿。双侧肱二、三头肌反射及膝、跟腱反射均正常存在,右侧巴氏征阳性,左侧病理征阴性,舌质淡,苔薄白,脉细涩。肢体运动功能Brunnstrom分期:右上肢II期,右手II期,左下肢III期。翻身、起坐可***完成,穿脱衣、洗漱、进食、如厕均需介助。
心电图:窦性心律,82次/分,电轴左偏。头颅CT:左侧基底节区及放射冠区腔隙灶,脑萎缩。颈部血管超声:双侧颈动脉硬化伴斑块形成。
1.脑梗死(左侧基底节区及放射冠区)恢复期 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级(极高危)
1.患者右侧半身不遂,不能持物及***行走,言语謇涩,无吞咽困难。
2.既往史:有“高血压”病史5年,血压最高达210/100mmHg。
3.查体:BP:140/90mmHg。神清,右侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏,颈软无抵抗。心肺未见异常。腹平软,无压痛,肝脾未触及。双下肢无浮肿。双侧肱二、三头肌反射及膝、跟腱反射均正常存在,右上肢肌力2级,右下肢肌力3级,肌张力正常,左侧肢体肌力、肌张力正常。右侧巴氏征阳性,左侧病理征阴性。
4.辅助检查资料:心电图:窦性心律,82次/分,电轴左偏。头颅CT:左侧基底节区及放射冠区腔隙灶,脑萎缩。颈部血管超声:双侧颈动脉硬化伴斑块形成。
1.脑出血:多有高血压病史,起病急,表现头痛、头晕、呕吐,偏瘫、意识障碍,头颅CT示高密度血肿灶。
2.短暂性脑缺血发作:多发于50-70岁,起病突然,历时短暂,偏瘫等症状体征在24小时内完全消失,常反复发作,头颅CT无责任病灶。
入院后完善各项辅助检查。化验肝功能:谷丙转氨酶45U/L。甘油三酯1.86mmol/L。康复科疾病护理常规,II级护理,低盐低脂饮食。 予阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集,阿托伐他汀钙片口服以调脂稳定斑块,肌氨肽苷静点以营养神经,硝苯地平控释片口服以降压,监测血压。康复治疗予中频治疗、激光治疗以促进神经肌肉功能恢复,超声波联合治疗以改善脑血流,运动疗法以促进运动功能恢复,配合针灸治疗。患者右侧半身不遂,舌质淡,苔薄白,脉细涩,中医诊断为中风 中经络,辨证属气虚血瘀证,予大活络胶囊口服、灯盏花素静点以活血化瘀。中药颗粒剂予益气活血通络药物治疗,方药如下:黄芪配方颗粒30g 当归配方颗粒15g 赤芍配方颗粒15g 地龙配方颗粒10g 桃仁配方颗粒15g 红花配方颗粒10g 鸡血藤配方颗粒30g 首乌藤配方颗粒20g 银杏叶配方颗粒15g 丹参配方颗粒20g 水蛭配方颗粒3g 桑枝配方颗粒30g 牛膝配方颗粒15g 杜仲配方颗粒15g 日一剂,分二次温开水冲服。
1.脑梗死(左侧基底节区及放射冠区)恢复期 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级(极高危)
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