扩张型心肌病心功能不全时该采取何种治疗措施？

主诉

胸闷、气喘7年，加重一周

现病史

患者于7年前无明显诱因出现胸闷气喘症状，于上坡、上楼、体力活动后好发，不伴有胸痛、大汗及恶心呕吐等。症状逐年加重，渐出现静息状态时气喘。曾多次因气喘加重就诊于我院及阳城县人民医院住院治疗，诊断为“扩张型心肌病  心功能不全 ”。经治疗后好转出院。平素不规律口服“利尿剂”等。1周多前再次在阳城1周多前再次在阳城县人民医院住院治疗好转出院，出院后1天再次出现气喘加重，夜间不能平卧，双下肢浮肿，故入住我院。入院前精神差，饮食差，大小便可。

既往史

否认肝炎、结核等传染病，否认高血压、糖尿病等病史，否认手术外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。 个人史：原籍出生，无传染病流行区居住史，无毒物,粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无吸烟史，无饮酒史

查体

T: 36.0℃，P: 70次/分，R: 25次/分，BP: 176/48mmHg。

T:36.0℃，P:70次/分，R:25次/分，BP:176/48mmHg。意识清晰，言语断续，口唇紫绀，颈静脉充盈，无怒张。右肺叩诊呈浊音，呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，无抬举性搏动，心尖搏动弥散，位于第6肋间隙左锁骨中线处，心界扩大，心律74次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。主动脉瓣区可闻及舒张期2/6级杂音，三尖瓣区可闻及收缩期1/6级杂音，无传导，无心包摩擦音。脉搏短绌。腹软，肝脾于肋缘下未触及肿大。双下肢轻度水肿。

辅助检查

化学发光（阳城县肿瘤医院2019-12-14）：肌钙蛋白I0.17ng/ml，肌红蛋白186.50ng/ml，B型钠尿肽26880.50pg/ml↑，肌酸激酶同工酶12.25U/L；心电图:心房纤颤    心电轴左偏     心电图不正常   ST-T异常   心脏扩大？，    心脏彩超:左心右房扩大主动脉瓣关闭不全二尖瓣关闭不全， 三尖瓣关闭不全， 肺动脉高压  左心功能减低。 胸腔彩超:双侧胸腔均可见液性暗区，左侧液深0.9cm,右侧液深7.0cm.

初步诊断

扩张型心肌病    心脏扩大    心房颤动   心功能IV级(NYHA分级)

诊断依据

1.病史：否认肝炎、结核等传染病，否认高血压、糖尿病等病史，否认手术外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。    

2.症状：胸闷、气喘7年，加重一周。    

3.体征：T：36.0℃  P：70次/分 R:25次/分 Bp:176/48mmHg 意识清晰，言语断续，口唇紫绀，颈静脉充盈，无怒张。右肺叩诊呈浊音，呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，无抬举性搏动，心尖搏动弥散，位于第6肋间隙左锁骨中线处，心界扩大，心律74次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。主动脉瓣区可闻及舒张期2/6级杂音，三尖瓣区可闻及收缩期1/6级杂音，无传导，无心包摩擦音。脉搏短绌。腹软，肝脾于肋缘下未触及肿大。双下肢轻度水肿。       

4.辅助检查：化学发光（阳城县肿瘤医院2019-12-14）：肌钙蛋白I0.17ng/ml，肌红蛋白186.50ng/ml，B型钠尿肽26880.50pg/ml↑，肌酸激酶同工酶12.25U/L；                

心电图（阳城县肿瘤医院2019-12-14）：心房纤颤    心电轴左偏     心电图不正常   ST-T异常   心脏扩大？ 心脏彩超:左心右房扩大主动脉瓣关闭不全二尖瓣关闭不全， 三尖瓣关闭不全， 肺动脉高压  左心功能减低。 胸腔彩超:双侧胸腔均可见液性暗区，左侧液深0.9cm,右侧液深7.0cm.

鉴别诊断

1.慢性阻塞性肺疾病：多见于中老年人，有吸烟、慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期，查体有肺气肿体征。支气管舒张实验有助鉴别。    

2.上气道阻塞：如支气管肺癌、结核等导致上气道狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音，胸片，CT等可明确诊断。   

3.急性过敏性肺炎：可表现为突发的呼吸困难，多有粉尘短期大量接触史，查体无哮鸣音，脱离过敏源后可自行缓解，或激素治疗后缓解。肺功能表现为限制性通气功能障碍。

诊治经过

入院后予以硝酸甘油泵入，速尿静注，ACEA口服治疗后症状明显减轻。

诊断结果

扩张型心肌病    心脏扩大    心房颤动   心功能IV级(NYHA分级)

扩张性心肌病是以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病，鉴别诊断主要应除外引起心脏扩大，收缩功能减低的其他继发原因，如心脏瓣膜病，冠心病，先天性心脏病等。此患者以左室扩大为主，临床表现为心力衰竭。治疗以扩血管，利尿为主，并口服ACEA减缓心室重构。若无禁忌需使用倍他乐克等。应该在ACEA和利尿剂基础上加用，需小量开始，逐步加量，此患者心律慢，不宜使用。盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯也是必须的，但应密切检测电解质水平。