前庭神经元炎和后循环缺血等疾病鉴别要点是什么？

主诉

眩晕、恶心、呕吐、视物旋转3小时。

现病史

患者于入院前3小时突然出现眩晕、恶心、呕吐、视物旋转，在家休息后未见改善。遂入院。入院时自觉眩晕、恶心、视物旋转，不能行走。入院前共呕吐3次，呕吐物为胃内容物，呈非喷射状，量约300ml。本次发病以来无肢体麻木、大小便失禁、耳鸣听力下降等。

既往史

平素身体健康,否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、心脏病糖尿病等慢性病史，否认手术外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。

查体

T: 36.0℃，P: 62次/分，R: 20次/分，BP: 130/74mmHg。

神清，精神不振，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。神经系统：

1.一般状态：（1）意识：清醒。（2）精神状态：精神淡漠，对人物、地点、时间有良好的定向力。记忆力、注意力、计算力、判断力好。（3）语言：清楚 ，语言流利，无口吃、失语。2.头颅：无大小异常，无形状异常及局部突出、压痛、颅骨裂缝增宽、肿块与疤痕；听诊无杂音。 3.颅神经：（1）嗅神经：嗅觉粗测正常。 （2）视神经：视力、视野粗测正常。眼底正常。视**呈圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧清淡，中央凹陷，较淡白。动脉色鲜红，静脉血暗红，动脉静脉管径正常（2:3）。无视**水肿、充血、苍白。视网膜血管无硬化、出血。（3）动眼、滑车、外展神经：无眼睑下垂，眼球位置正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。（4）三叉神经：面部感觉正常对称，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。（5）面神经：两侧面部对称，无面肌痉挛，双侧鼻唇沟对称，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。 （6）听神经：有眩晕、恶心、视物旋转。（7）舌咽神经、迷走神经：发音正常，饮水无吞咽困难，无呛咳。（8）副神经：转头及耸肩运动力对称有力，胸锁乳突肌上部无萎缩。 （9）舌下神经：张口时舌在口腔正中，伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。4.运动系统：肌体积：正常。 不自主运动：无。 肌张力：正常。 肌力：四肢肌力5级。  共济运动：指鼻试验稳准，跟膝胫试验稳准。其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作：自如。5.感觉系统：浅感觉：正常。深感觉：正常。复合感觉：正常。 6.反射深反射：双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++，；无髌、踝阵挛。 浅反射：正常。**反射存在。 病理反射：双侧巴彬斯奇征（-）。 7.脑膜**征：颈部无抵抗，Kerning征、Brudzinski征（-）。8.植物神经系统：皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，无膀胱括约肌功能障碍；皮肤划纹征（-）。

辅助检查

头颅CT：未见异常。 2019-04-25，电解质：*氯103.1mmol/L，离子钙1.16mmol/L，标准钙1.14mmol/L，总钙2.28mmol/L，PH值7.42，*钾3.73mmol/L，*钠139.3mmol/L；2019-04-25，血常规：*血红蛋白150g/L，*血小板272×10^9/L，*红细胞4.55×10^12/L，*白细胞6.5×10^9/L；2019-04-25，血凝：*血浆凝血酶原时间11.8Sec，*国际标准化比率0.90，*纤维蛋白原含量2.42g/L，凝血酶时间15.6Sec，*活化部分凝血活酶时间28.6Sec，血浆D-二聚体0.82mg/L；2019-04-25，化学发光：游离三碘甲状腺原氨酸3.15pg/mL，三碘甲状腺原氨酸1.56ng/ml，促甲状腺激素1.64uIU/ml，游离甲状腺素13.68ng/dL，甲状腺素54.61ng/ml；2019-04-25，化学发光：肌钙蛋白I0.01ng/ml，肌红蛋白27.04ng/ml，B型钠尿肽173.80pg/ml，肌酸激酶同工酶3.31U/L；2019-04-25，生化：间接胆红素7.5umol/L，球蛋白22.0g/L，*碱性磷酸酶52U/L，极低密度脂蛋白0.42mmol/L，白球比1.89，胱抑素C0.52mg/L，*谷丙转氨酶16.0U/L，*谷草转氨酶5.8U/L，*γ-谷氨酰转肽酶19U/L，*总胆红素14.4umol/L，直接胆红素6.9umol/L，*总蛋白63.6g/L，*白蛋白41.6g/L，*尿酸468.0umol/L，*肌酐51.0umol/L，肌酸激酶114U/L，肌酸酶同工酶12U/L，*乳酸脱氢酶194U/L，*α羟丁酸脱氢酶215U/L，*葡萄糖7.04mmol/L，*总胆固醇4.91mmol/L，*甘油三酯0.92mmol/L，*高密度脂蛋白1.26mmol/L，低密度脂蛋白2.95mmol/L，载脂蛋白-A11.17g/L，载脂蛋白-B0.94g/L，同型半胱氨酸7.7umol/L，总胆汁酸6.80umol/L，胆碱酯酶8332U/L，*尿素4.74mmol/L；腹部彩超、心脏彩超、下肢血管彩超、颈部血管彩超未见异常。

初步诊断

前庭神经元炎

诊断依据

1.病史：否认高血压病史。 2.症状：眩晕、恶心、呕吐、视物旋转3小时。 3.体征：血压106/71mmHg，神清，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常，眩晕、恶心、视物旋转，余颅神经(-),四肢肌力肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性。 4.辅助检查：头颅CT：未见异常。

鉴别诊断

1.蛛网膜下腔出血：突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激症，伴或不伴意识障碍，无局灶性神经系统体征，CT和脑脊液检查有助诊断。 

2.梅尼埃病：发作性眩晕、恶心、呕吐，每次发作时间超过24h，伴耳鸣、耳阻塞感，无神经系统定位体征。 

3.心脏疾病：可因阵发性全脑供血不足出现头昏，晕倒、意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征，动态心电图，超声心动图常有异常。 

4.颅内占位：如脑肿瘤、脑脓肿等，可呈卒中样发病，出现局灶性神经系统阳性体征，CT或MRI有助诊断。 

5.脑出血：多为60岁以下，动态起病，病情进展快，伴头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，发病时血压明显升高，出血量小时可与脑梗死相似，头颅CT发现出血灶有助诊断。 

6.良性发作性位置性眩晕：为发作性眩晕，持续时间小于1分钟，多在**变化时发生。诱发试验阳性。

诊治经过

患者入院后立即给予肌注胃复安10mg止吐，肌注异丙嗪注射液50mg改善眩晕症状。同时静脉输注盐酸倍他司汀氯化钠注射液500mlqd，甲强龙40mgqd。入院第三天开始患者眩晕减轻，可以扶床行走，进食可，无恶心，呕吐，但不能直立位行走，走路不稳。复查头颅CT未见异常（见涂片）。继续治疗1周后，病情明显改善出院。但出院时患者仍有走路不稳，直立位行走困难，无视物旋转，恶心呕吐。出院两周后随访，恢复正常。

诊断结果

前庭神经元炎

前庭神经元炎多由病毒感染所致，部分患者发病前有感冒或者腹泻病史，可自愈。可见突发的眩晕，伴恶心、呕吐、行走不稳等。严重者或急性期可给予激素或抗病毒治疗。症状主要有恶心、呕吐、头晕、眩晕、步态不稳、发作性眩晕、共济失调。严重的患者不能行走，甚至伴有心慌，出汗，不能进食。治疗用药包括：甲泼尼龙、氯丙嗪、异丙嗪、茶苯海明、氟哌利多、补液疗法、类固醇注射、卧床休息、对症治疗、抗病毒治疗等。但大多在1-2周完全恢复。本例患者症状持续时间较长，要和后循环缺血等疾病鉴别。鉴别的要点主要是详尽的神经系统查体，看是否有脑干或者小脑的定位体征。必要时复查头颅CT或者磁共振检查。