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自我反思:带状疱疹误诊为糖尿病周围神经病的诊疗过程

李林林副主任医师

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摘要

【基本信息】男、54岁、农民

【发病原因】带状疱疹病毒感染

【临床诊断】1.带状疱疹; 2.2型糖尿病 糖尿病性自主神经病; 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病; 4.陈旧性心肌梗死; 5、黄韧带肥厚; 6、颈动脉硬化; 7、前列腺增生

【治疗方案】予监测调整血糖,调整盐酸二甲双胍剂量,同时给予口服甲钴胺营养神经,静脉输注导硫辛酸注射液等改善皮肤烧灼感等症状等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】带状疱疹误诊为糖尿病周围神经病

【病案介绍】

主诉

心慌、烦躁1月,腰痛3周。

现病史

患者近1月无明显诱因出现心慌,烦躁,夜间睡眠差,有时夜间需要起床活动走动后才能入睡。近3周患者腰部两侧疼痛、烧灼感,休息后未见改善。皮肤表明无皮疹。遂入院。入院时精神尚可。本次发病以来无肢体麻木,盗汗等。

既往史

有心肌梗死病史7年,平时口服阿司匹林肠溶片0.1qd,辛伐他丁20mgqd,硝酸异山梨酯缓释片40mgqd等药。有糖尿病病史15月,平素口服盐酸二甲双胍肠溶片0.5bid。有脑梗塞病史。

查体

T: 36.2℃,P: 80次/分,R: 20次/分,BP: 120/74mmHg。

神清,双肺呼吸音清,心音有力,律齐,无杂音。肝脾不大。两侧腰部平脐水平皮肤感觉异常烧灼,疼痛。范围约5*10cm。局部皮肤无破损及皮疹。神经系统检查:1.一般状态:(1)意识:清醒。(2)精神状态:精神淡漠,对人物、地点、时间有良好的定向力。记忆力、注意力、计算力、判断力好。(3)语言:清楚 ,语言流利,无口吃、失语。2.头颅:无大小异常,无形状异常及局部突出、压痛、颅骨裂缝增宽、肿块与疤痕;听诊无杂音。 3.颅神经:(1)嗅神经:嗅觉粗测正常。 (2)视神经:视力、视野粗测正常。眼底正常。视**呈圆形或卵圆形,边缘清楚,色淡红,颞侧较鼻侧清淡,中央凹陷,较淡白。动脉色鲜红,静脉血暗红,动脉静脉管径正常(2:3)。无视**水肿、充血、苍白。视网膜血管无硬化、出血。(3)动眼、滑车、外展神经:无眼睑下垂,眼球位置正常,无复视及眼球震颤,瞳孔等大,直径2.5mm,等圆,直接、间接光反应均存在,调节反射好。(4)三叉神经:面部感觉正常对称,颞颊部无肌萎缩,颞肌、咬肌肌力好,张口下颌无偏斜,角膜反射存在,下颌反射正常。(5)面神经:两侧面部对称,无面肌痉挛,双侧鼻唇沟对称,额纹两侧对称,双眼闭合好,舌前2/3味觉正常。 (6)听神经:无轻微眩晕、恶心、视物旋转。(7)舌咽神经、迷走神经:发音正常,饮水无吞咽困难,无呛咳。(8)副神经:转头及耸肩运动力对称有力,胸锁乳突肌上部无萎缩。 (9)舌下神经:张口时舌在口腔正中,伸舌居中,舌肌无萎缩及纤颤。4.运动系统:肌体积:正常。 不自主运动:无。 肌张力:正常。 肌力:正常。  共济运动:指鼻试验稳准,跟膝胫试验稳准。其他:睁闭眼、张闭口及转颈动作:自如。5.感觉系统:两侧腰部皮肤感觉异常。范围约5*10cm。局部皮肤无破损及皮疹。。深感觉:正常。复合感觉:正常。 6.反射深反射:双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++,;无髌、踝阵挛。 浅反射:正常。**反射存在。 病理反射:双侧巴彬斯奇征(-)。 7.脑膜刺激征:颈部无抵抗,Kerning征、Brudzinski征(-)。8.植物神经系统:皮肤色泽好,无汗液分泌障碍,无膀胱括约肌功能障碍;皮肤划纹征(-)。

辅助检查

随机血糖6.6mmol/L.    胸椎磁共振:胸椎生理曲度自然,椎体序列整齐。诸椎体形态及信号未见异常。椎间隙未见狭窄。椎间盘形态及信号未见异常改变。脊髓未见异常信号。所见胸腰段多椎间盘黄韧带水平增厚。心电图:心电图不正常,陈旧性心梗。血常规:*血红蛋白170g/L,*血小板141×10^9/L,*红细胞5.75×10^12/L,*白细胞5.8×10^9/L;2019-11-22,生化:糖化血红蛋白8.11%;2019-11-22,电解质:*氯101.6mmol/L,离子钙1.22mmol/L,标准钙1.30mmol/L,总钙2.60mmol/L,PH值7.46,*钾3.67mmol/L,*钠139.0mmol/L;2019-11-22,化学发光:游离三碘甲状腺原氨酸2.32pg/mL,三碘甲状腺原氨酸0.87ng/ml,促甲状腺激素1.30uIU/ml,游离甲状腺素14.22ng/dL,甲状腺素73.04ng/ml;2019-11-22,化学发光:B型钠尿肽339.10pg/ml;2019-11-22,生化:球蛋白15.3g/L,极低密度脂蛋白0.60mmol/L,胱抑素C0.92mg/L,*谷丙转氨酶18.8U/L,*谷草转氨酶18.0U/L,*γ-谷氨酰转肽酶17U/L,*总胆红素19.1umol/L,直接胆红素7.9umol/L,*白蛋白48.5g/L,胆碱酯酶8132U/L,*碱性磷酸酶85U/L,*尿素4.16mmol/L,*尿酸243.0umol/L,*肌酐62.0umol/L,肌酸激酶29U/L,肌酸酶同工酶9U/L,*乳酸脱氢酶149U/L,*α羟丁酸脱氢酶117U/L,*葡萄糖8.98mmol/L,*总胆固醇3.87mmol/L,*甘油三酯1.31mmol/L,*高密度脂蛋白1.25mmol/L,低密度脂蛋白2.15mmol/L,载脂蛋白-A11.27g/L,载脂蛋白-B0.72g/L,总胆汁酸3.40umol/L,白球比3.17,间接胆红素11.2umol/L,*总蛋白63.8g/L;2019-11-22,血凝:*血浆凝血酶原时间12.2Sec,*国际标准化比率0.93,*纤维蛋白原含量2.18g/L,凝血酶时间14.9Sec,*活化部分凝血活酶时间26.9Sec;心脏彩超:左室舒张功能减低。腹部彩超:肝脏单发高回声(考虑血管瘤),前列腺增生。颈部血管彩超:双侧颈总动脉、右侧颈内动脉硬化斑块形成。

【诊治过程】

初步诊断

1.2型糖尿病    糖尿病性胸神经根病    糖尿病性自主神经病    2型糖尿病性周围神经病; 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病; 3.陈旧性心肌梗死; 4.黄韧带肥厚; 5.颈动脉硬化; 6.前列腺增生

诊断依据

1.病史:有心肌梗死病史7年,平时口服阿司匹林肠溶片0.1qd,辛伐他丁20mgqd,硝酸异山梨酯缓释片40mgqd等药。有糖尿病病史15月,平素口服盐酸二甲双胍肠溶片0.5bid。有脑梗塞病史。 

2.症状:心慌、烦躁1月,腰痛3周。 

3.体征:血压137/111mmHg,神清,双肺呼吸音清,心音有力,律齐,无杂音。肝脾不大。两侧腰部皮肤感觉异常。范围约5*10cm。局部皮肤无破损及皮疹。 4、辅助检查:随机血糖6.6mmol/L. 胸椎磁共振:胸椎生理曲度自然,椎体序列整齐。诸椎体形态及信号未见异常。椎间隙未见狭窄。椎间盘形态及信号未见异常改变。脊髓未见异常信号。所见胸腰段多椎间盘黄韧带水平增厚。 血常规:*血红蛋白170g/L,*血小板141×10^9/L,*红细胞5.75×10^12/L,*白细胞5.8×10^9/L;2019-11-22,生化:糖化血红蛋白8.11%;2019-11-22,电解质:*氯101.6mmol/L,离子钙1.22mmol/L,标准钙1.30mmol/L,总钙2.60mmol/L,PH值7.46,*钾3.67mmol/L,*钠139.0mmol/L;2019-11-22,化学发光:游离三碘甲状腺原氨酸2.32pg/mL,三碘甲状腺原氨酸0.87ng/ml,促甲状腺激素1.30uIU/ml,游离甲状腺素14.22ng/dL,甲状腺素73.04ng/ml;2019-11-22,化学发光:B型钠尿肽339.10pg/ml;2019-11-22,生化:球蛋白15.3g/L,极低密度脂蛋白0.60mmol/L,胱抑素C0.92mg/L,*谷丙转氨酶18.8U/L,*谷草转氨酶18.0U/L,*γ-谷氨酰转肽酶17U/L,*总胆红素19.1umol/L,直接胆红素7.9umol/L,*白蛋白48.5g/L,胆碱酯酶8132U/L,*碱性磷酸酶85U/L,*尿素4.16mmol/L,*尿酸243.0umol/L,*肌酐62.0umol/L,肌酸激酶29U/L,肌酸酶同工酶9U/L,*乳酸脱氢酶149U/L,*α羟丁酸脱氢酶117U/L,*葡萄糖8.98mmol/L,*总胆固醇3.87mmol/L,*甘油三酯1.31mmol/L,*高密度脂蛋白1.25mmol/L,低密度脂蛋白2.15mmol/L,载脂蛋白-A11.27g/L,载脂蛋白-B0.72g/L,总胆汁酸3.40umol/L,白球比3.17,间接胆红素11.2umol/L,*总蛋白63.8g/L;2019-11-22,血凝:*血浆凝血酶原时间12.2Sec,*国际标准化比率0.93,*纤维蛋白原含量2.18g/L,凝血酶时间14.9Sec,*活化部分凝血活酶时间26.9Sec;心脏彩超:左室舒张功能减低。腹部彩超:肝脏单发高回声(考虑血管瘤),前列腺增生。颈部血管彩超:双侧颈总动脉、右侧颈内动脉硬化斑块形成。

鉴别诊断

1.肋间神经炎 多为局部**样疼痛,范围局限,多无烧灼感。休息后可自行改善。 

2.胸段脊髓损伤  胸段脊髓的炎症,压迫,结核,肿瘤等,可以引起对应支配范围的感觉异常,包括麻木,疼痛,烧灼感等。 

3.糖尿病周围神经炎  糖尿病患者,长期血糖控制差,会引起周围神经损伤,引起局部的感觉异常,本例患者目前考虑为此诊断。

诊治经过

患者入院后,给予监测调整血糖,调整盐酸二甲双胍剂量,同时给予口服甲钴胺营养神经,静脉输注导硫辛酸注射液等改善皮肤烧灼感等症状。因患者疼痛影响睡眠,给予口服**2.5mgqn等治疗后,局部皮肤疼痛,烧灼感略有改善。至住院第七天,患者局部皮肤出现皮疹(具体看涂片)、疱疹。考虑为疱疹病毒感染,侵犯了肋间神经,引起神经痛。给予口服阿昔洛韦,局部涂抹阿昔洛韦软膏,口服卡马西平等治疗10天后,皮疹逐渐消退,症状明显改善,出院。

诊断结果

1.带状疱疹; 2.2型糖尿病    糖尿病性自主神经病; 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病; 4.陈旧性心肌梗死; 5.黄韧带肥厚; 6.颈动脉硬化; 7.前列腺增生

【分析总结】

带状疱疹由潜伏在体内的水痘-带状疱疹病毒再激活所导致,表现为沿周围神经分布的簇集性小水疱为特征,常伴有显著的神经痛,局部皮肤烧灼感,严重的影响睡眠,坐立不安。本例患者有糖尿病,且血糖控制差,发病前有劳累病史,在这种情况下,病毒就容易侵入人体发病。由于之前并没有皮疹出现,所以误诊为糖尿病周围神经病。发现皮疹后,立即开始抗病毒治疗,患者皮疹和神经痛很快改善。带状疱疹引起的神经痛,除了积极抗病毒治疗外,可以口服卡马西平,奥卡西平等效果明显。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】