“忽略”的消化道出血会引起严重不良后果

主诉

胸闷伴恶心2天，加重1.5小时

现病史

患者2天前出现胸闷，位于心前区，具体描述不清，伴出汗，伴腹胀、恶心，伴头晕，无明显胸痛，无头痛，无呕吐，无晕厥、黑朦，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无四肢不灵活，活动后或劳累后加重，休息可缓解，症状反复，就诊当地医院，心电图：窦性心律，多导联T波低平，服用“硝酸甘油”可改善，1.5小时患者再次出现上述症状，急来我院，心电图提示：窦性心律，多导联T波低平，为进一步诊治，以“胸闷待查：收入院。小便少，大便未注意。

既往史

8月前和4月前有”急性脑梗死“，目前口服阿司匹林。既往有”高血压“病史。

查体

T: 36.8℃，P: 76次/分，R: 12次/分，BP: 112/67mmHg。

神志清，精神欠佳。查体合作，自主体位。皮肤及巩膜无黄染，双侧睑结膜苍白，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音。心律76次/分，未闻及病理病理性杂音。腹软，右上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。无可触及包块，Murphy征（-），无移动性浊音。腹水征阴性。四肢肌力可，无双下肢水肿。

辅助检查

急查血常规：白细胞10.88x10^9/L，红细胞2.14x10^12/L，血红蛋白63g/L，红细胞压积 0.19。而BNP、心肌酶谱无明显异常。追问病史，大便好像发黑。查大便常规：大便常规隐血阳性。

初步诊断

1.上消化道出血 消化性溃疡出血？急性糜烂出血性胃炎？ 2.中度贫血 3.冠心病 不稳定心绞痛？ 4.高血压病（2级，很高危) 5.陈旧性脑梗死

诊断依据

患者中年男性，因”胸闷伴恶心2天，加重1.5小时“入院。有腹胀、恶心症状，有心前区不适。入院后完善检查血红蛋白63g/L，大便隐血阳性，追问病史近期好像有黑便，患者长期口服”阿司匹林“，目前不排除阿司匹林导致的上消化道出血。患者心前区不适，心电图改变，心肌酶无异常，不考虑急性心肌梗死，考虑贫血导致的心脏灌注不足，引起的心绞痛。

鉴别诊断

1.胃Ca出血：多有腹痛、纳差、食欲不振等表现，可伴有恶病质，出血量相对较少，多表现黑便，胃镜及组织病理学检查可明确诊断。患者病情稳定型胃镜检查，可见十二指肠球部溃疡，排除胃癌。 

2.食管胃底静脉曲张及其破裂出血：多见于肝硬化病史，出血速度快，出血量大，表现为呕血及便血，腹部CT可见肝硬化征，胃镜可鉴别，该患者腹部CT无异常，胃镜不支持

诊治经过

由心内科转入消化科给予给予NS50ml+艾司奥美拉唑80mg （5ml/h）持续泵入。复查患者血红蛋白57g/L，给予输去白悬红细胞2u。 密切监测生命体征，给予补液、营养支持等。病情稳定后：完善胃镜：十二指肠球部溃疡（S1期）

诊断结果

1.上消化道出血 消化性溃疡出血 2.中度贫血 3.冠心病 不稳定心绞痛 4.高血压病（2级，很高危) 5.陈旧性脑梗死

该患者因“胸闷伴恶心，心电图异常”入住心内科。老年人消化性溃疡症状不典型，没有规律性腹痛，可以“黑便、呕血”首发。但也有些老年人，忽略了这些情况，而是到出现失血性休克或者引起心肌缺血才就诊。提示我们不能忽略老年人消化性溃疡不典型表现。患者胃镜提示：十二指肠溃疡。消化性溃疡常见病因有：1.幽门螺杆菌；2.NSAID药物；3.胃酸及胃蛋白作用；4.吸烟、遗传因素、胃肠蠕动快；5.常见慢性病：COPD等。患者8月前和4月前“脑梗后”持续吃阿司匹林，NSAID药物也是导致消化性溃疡一大病因。也要引起我们的重视。