椎旁阻滞加浅全麻在高龄胆道手术患者中应用一例

主诉

上腹部胀痛不适伴呕吐7小时

现病史

患者于7小时前进食后开始出现上腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，难以忍受，伴恶心、呕吐，无腹泻，伴皮肤黄疸，无皮肤瘙痒，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无头昏头痛，在家休息，疼痛无好转，为求诊治急来我院就诊，门诊拟\\\"腹痛待查\\\"收治。发病以来，患者精神查，睡眠差，进食可，小便黄，大便较少。

既往史

既往有胆囊结石胆囊炎病史，有胃炎病史。否认肝炎、高血压、糖尿病、心脏病病史，无药敏史及家族遗传病病史。有饮酒嗜好。

查体

T: 36.3℃，P: 70次/分，R: 16次/分，BP: 123/66mmHg。

T:36.3℃ ,P:70次/分,R:16次/分,BP:123/66/mmhg。发育正常，营养良好，急性痛苦面容，步入病房，查体合作，神清，全身皮肤及巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见肝脏及蜘蛛痣，头颅五官正常，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，HR 70bpm，心律齐，无杂音，腹平，全腹肌紧张，上腹剑突下、右上腹部压痛明显，无反跳痛，Murphy's征（+），肝脾肋下未及，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音可，双肾区无叩痛，四肢及脊柱未见明显畸形。

辅助检查

入院查血常规:WBC 8.5 10^9/L、RBC 3.98 10^12/L↓、HGB 131 g/L、PLT 160 10^9/L、NEUT% 92.20 %↑。肝功能:TBIL 42.8 umol/L↑、DBIL 30.9 umol/L↑、IDBIL 11.9 umol/L、AST 352 U/L↑、ALT 159 U/L↑。心肌酶谱:CK-MB 25 U/L↑、LDH 356 U/L↑、HBDH 194 U/L↑。凝血功能、肾功能、血尿淀粉酶、电解质未见明显异常，血常规:WBC 3.2 10^9/L↓、RBC 3.83 10^12/L↓、HGB 126 g/L↓、PLT 145 10^9/L、NEUT% 60.60 %。(肝功能:TBIL 20.1 umol/L、DBIL 12.0 umol/L↑、IDBIL 8.1 umol/L、AST 35 U/L、ALT 55 U/L↑、ALB 32.2 g/L↓

初步诊断

1、胆总管结石；2、胆囊结石伴胆囊炎；3、肝功能不全；4、冠状动脉粥样硬化性心脏病

诊断依据

根据病史临床表现及辅助检查可确诊。 1，男、84岁，上腹部胀痛不适伴呕吐7小时。2、既往有胆囊结石胆囊炎病史，有胃炎病史。3、查体：体温36.3℃,脉搏70次/分,呼吸16次/分,血压123/66mmHg,发育正常，营养良好，急性痛苦面容，步入病房，查体合作，神清，全身皮肤及巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见肝脏及蜘蛛痣，头颅五官正常，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，HR 70bpm，心律齐，无杂音，腹平，全腹肌紧张，上腹剑突下、右上腹部压痛明显，无反跳痛，Murphy\\\'s征（+），肝脾肋下未及，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音可，双肾区无叩痛，四肢及脊柱未见明显畸形,4，辅助检查：NEUT% 92.20 %↑。肝功能:TBIL 42.8 umol/L↑、DBIL 30.9 umol/L↑、IDBIL 11.9 umol/L、AST 352 U/L↑、ALT 159 U/L↑。心肌酶谱:CK-MB 25 U/L↑、LDH 356 U/L↑、HBDH 194 U/L↑心电图示T波改变。腹部CT示：胆总管下段结石伴肝内外胆管及胆总管扩张，胆囊多发结石，肝右叶点状钙化灶，前列腺增生，钙化。X线示：老年性支气管炎，未见明显空腔脏器穿孔。心脏彩超示：主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减低。胆道磁共振检查示：胆囊结石、胆囊炎，胆总管下段结石，双肾小囊肿可能。动态心电图示室上早室早T波改变。武汉亚心医院行冠脉CT检查示：冠状动脉粥样硬化，左前降支中段心肌桥，心包腔少许积液，肺气肿，右肺下叶支气管扩张并渗出性病变。 综上，临床诊断成立。

鉴别诊断

1.应与肠梗阻相鉴别，后者见恶心呕吐、腹痛、停止排气排便，肠鸣音亢进，但无黄疸。2.患者黄疸明显，胆红素明显升高，以直接胆红素为主，肝内外胆管明显扩张，外科梗阻性黄疸确立，可排除肝炎引起的黄疸。3.患者黄疸明显，有胆囊结石，B超检查未发现胆管结石，目前梗阻原因考虑为壶腹部肿瘤可能性大，但不排除胆管结石可能。

诊治经过

诊疗计划: 1、进一步完善相关检查（血常规、生化，血尿淀粉酶、腹部CT）。2、给予禁食、胃肠减压，护肝（复方甘草单胺S针160毫克静滴）、抗感染（头孢噻肟钠2克，甲硝唑100毫升静滴）、支持治疗（泮托拉唑40毫克，木糖醇250毫升，西咪替丁1克，托烷司琼5毫克静滴）。3、待诊断明确后作进一步处理，必要时手术。 麻醉科会诊后，患者家属要求手术。术前准备完毕后再次会诊，麻醉科肝胆外科及医务科制定麻醉手术方案及应急预案。 麻醉访视：患者高龄，胆道感染肝功能欠佳，已经尽力调整指标，冠脉CT检查示：冠状动脉粥样硬化，左前降支中段心肌桥，心包腔少许积液，肺气肿，右肺下叶支气管扩张并渗出性病变。动态心电图示室上早室早T波改变。麻醉风险值高，需要谨慎实施浅全麻，可加椎旁阻滞减少全麻药用量，阻断伤害性**，早期拔管，对患者有益。 麻醉经过：患者入室后常规监测IBP SPO2 HR RR 呼末二氧化碳分压 等，开放上肢静脉补液，超声引导下左侧卧位下行右T6T8T10椎旁阻滞（0.33%罗哌卡因30共毫升），平卧位观察5min后静脉顺序缓慢给予长托宁0.2毫克，**1毫克，**20微克，依托咪酯乳剂12毫克，顺式阿曲库铵14毫克，5min后经口明视插入ID7.0mm气管内加强导管，纤维喉镜直视下确认气管内无误后接麻醉机行控制呼吸，诱导后血压降低，给予甲氧明2毫克静注，后给予多巴胺20毫克泵注，预防心肌缺血，给予硝酸甘油5ml/h泵注。术中吸入七氟烷，静脉泵注丙泊酚**维持麻醉，静脉泵注小剂量右美托咪定镇静。术中顺利，手术经过顺利，术中出血约300ml。麻醉效果满意，术毕15min后患者苏醒，拔管。观察10min不吸氧饱和度95%—100%，送回ICU交班。术后随访未见麻醉后相关并发症。 手术简要经过: 麻醉成功后，患者取仰卧位，取右肋缘下斜切口，长约12cm，依次解剖进腹，探查见胆囊肿大，壁厚，胆囊周围组织水肿明显，腹腔无明显粘连，胆囊内触及多个结石。胆总管扩张明显约1.8cm，自胆囊底部切开胆囊浆肌层，将胆囊自肝床游离，再紧贴胆囊解剖胆囊三角，显露出胆囊动脉及胆囊管，4号丝线结扎胆囊动脉并切断，然后认清胆囊管、肝总管及胆总管三者关系后距胆总管0.5cm结扎切断胆囊管。取出胆囊。胆囊床创面缝扎止血，于胆总管十二指肠上段切开，以取石钳试行取石，未见结石，再用胆道镜检查未发现结石残留，十二指肠**部开口开闭较好，胆总管内置入22号T管引流，缝合胆总管切口，注水检查通畅且无渗漏，置肝下引流管一根，与T管分别另作切口引出，手术野止血，清点器械无误缝合腹部切口。手术顺利，术中失血量300ml，术后患者麻醉清醒，送ICU监护治疗。 术后处理措施:1.术后吸氧，心电监测。2.保持腹腔引流管及T管引流通畅。3.给予抗炎（头孢噻肟钠2克，甲硝唑100毫升静滴，每12小时一次），护胃（西咪替丁1克，泮托拉唑40毫克)，护肝（甘利欣30毫升，还原型谷胱甘肽1.8克），止血(醋酸奥曲肽1.2毫克），补液，支持治疗（人血白蛋白10克，氨基酸250毫升静滴）。患者恢复良好。

诊断结果

1、胆总管结石；2、胆囊结石伴胆囊炎；3、肝功能不全；4、冠状动脉粥样硬化性心脏病

1，这是一胆石症合并冠心病高龄患者的麻醉病例。 2，对于本例高龄患者，罹患胆石症甚或胆源性胰腺炎，且合并冠心病、左前降支中段心肌桥，肺气肿，右肺下叶支气管扩张并渗出性病变等病变，麻醉风险值极高；老年患者术前访视与评估时实施麻醉前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。最近国际共识认为：出于对老年患者脆弱脑功能、脆弱肺功能、脆弱心功能保护，优先选择神经阻滞技术，若实施全身麻醉，全静脉麻醉在老年患者术后认知功能保护方面具有优势，某些特殊手术使用适当浓度的吸入**物具有脏器保护效应。 3，本例麻醉选择椎旁阻滞（右T6T8T10超声引导下椎旁阻滞：0.33%罗哌卡因共30毫升）加浅全麻（静脉为主，辅助吸入低浓度七氟烷），术中泵注硝酸甘油预防心肌缺血，诱导后低血压使用甲氧明及多巴胺保护重要脏器功能，右美托咪定在术毕前45分钟停药。关腹后关闭挥发罐，缝皮时停止静脉**。患者苏醒顺利，伤口无痛，拔管后接PEIA回ICU继续监护治疗。 4，老年患者无论椎管内麻醉还是外周神经阻滞，局麻药优选罗哌卡因。