双相情感障碍，目前为混合性发作的病人诊治记录

主诉

情绪不稳4年余，复发伴眠差10天

现病史

患者于4年前（2015年下半年）在澳洲留学期间，出现与家人说话稍显不合逻辑，具体不详，逐渐开始出现心情差，在家中拿着刀走来走去，称家人要害自己，有时自言自语。予澳洲当地医院住院治疗1个月余，诊断情感方面疾病（家属叙述），予奥氮平等治疗，具体不详。痊愈出院，出院后未规律服药，期间能完成学业。2016年患者回国后一直在广州医科大学附属第二医院门诊就诊，期间情绪时有波动，有时会哭泣，称难受，心情不好。换过多份工作，最长时间工作为9个月，工作能力尚可，有时和家人称自己能力强，心情开心，请客吃饭。2018年患者因担心药物所致肥胖自行停药，当时服用“奥氮平5mg/晚，阿立哌唑40mg/天，奥沙西泮30mg/天”治疗。患者停药后出现敏感多疑、情绪不稳、易发脾气，大量服用“奥沙西泮”后被送入我院住院治疗，诊断为“双相情感障碍，目前为混合发作”，予“碳酸锂max 0.6g/天、丙戊酸钠max 1g/天、齐拉西酮max 160mg/天”对症治疗后痊愈出院。患者出院后自行服药，定期我院门诊就诊，但服药欠规律，情绪尚稳，可从事“设计”工作，一直工作至今，与家人相处可，生活可自理，但朋友少。10天前，患者病情复发，情绪欠稳，伴睡眠、饮食差。今患者为进一步治疗而于我院门诊就诊，门诊评估患者有伤害自身和他人安全的风险，拟“双相情感障碍”以“非自愿住院情形一”收入我院我科。此次发病以来，患者无高热、昏迷、抽搐，否认使用精神活性物质，否认头颅外伤，精神一般，饮食、睡眠如上所述，大小便正常。体重无明显变化。

既往史

既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、肺结核等传染病史。否认头颅外伤史，否认手术史，否认输血史。否认药物过敏史。
个人史：足月顺产，出生时无窒息缺氧，自幼生长发育如常，无吸烟、饮酒嗜好，无精神活性物质使用史。平素性格温和，但朋友少。
家族史：患者为其父亲与前妻所生，前妻大哥孩子存可疑精神病史。

查体

T: 36.6℃，P: 84次/分，R: 19次/分，BP: 149/96mmHg。

T:36.6℃ ,P:84次/分,R:19次/分,BP:149/96/mmhg。查体欠合作，体型肥胖。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律84次/分，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肠鸣音正常。四肢活动正常，双下肢无水肿。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常，肌力Ⅴ级，生理反射活跃，病理反射未引出；脑膜**征阴性。
精神检查：年貌相符、衣着整洁，体型肥胖；意识清，时间、地点、人物定向力以及自我定向力正确；接触被动、不合作。构音清晰，对答欠切题。未引出感知觉障碍。思维连贯，语量、语速、语调适中，未引出妄想体验。情绪欠稳，易激惹性，无故大笑，态度恶劣，粗言秽语，伴睡眠欠佳，称10天前开始眠差，但否认精力旺盛、兴奋话多、行为增多等不适，承认既往有情绪低落体验，但未详说。意志活动减退。注意力、记忆力、一般智能检查不合作。自知力不全，认为自己只是失眠，被动配合住院治疗。

辅助检查

暂缺

初步诊断

双相情感障碍，目前为混合发作

诊断依据

患者系中年女性，慢性间歇特性病程，发病后社会功能下降。本次因“情绪不稳4年余，复发伴眠差10天”入院。入院查体、神经系统检查检查未见明显异常，既往我院诊断为“双相情感障碍，目前为混合发作”，予心境稳定剂治疗后病情好转。本次精神检查主要引获了可接触，被动不合作，自知力缺乏，承认既往有反复情绪低落及情绪高涨交替，但持续时间不详。综上所述，根据ICD-10标准，诊断初步考虑为“精神障碍：目前为混合发作”。

鉴别诊断

1.脑器质性精神障碍：患者既往无脑器质性疾病，入院体查无明显特殊发现，予完善头颅影像学检查后排除脑器质性疾病所致精神障碍的可能性。
2.精神活性物质所致精神障碍：患者家属及患者本人均否认患者既往有精神活性物质使用史，入院我物质滥用筛查未见异常，可能性不大，基本排除。

诊治经过

入院后予完善各项相关检查，头颅MRI、消化系超声、泌尿系超声、心脏超声、心电图、胸片等检查未见明显异常。经三级医师查房后明确诊断为，治疗上予奥氮平15mg/d、喹硫平0.4g/d稳定心境、抗精神病性症状等对症治疗，***0.8mg/n助眠，同时予中医理疗等对症治疗。今家属***要求办理出院手续，考虑患者目前病情稳定，评估无明显冲动伤人、毁物、自伤、**等风险，向家属交待出院相关注意事项，予办理手续。住院时间21天

诊断结果

双相情感障碍，目前为混合发作

患者因情绪不稳4年余，复发伴眠差10天来我院住院治疗，精神检查：主要引获了可接触，被动不合作，自知力缺乏，承认既往有反复情绪低落及情绪高涨交替，但持续时间不详，入院后完善相关躯体检查，可以排除脑器质性疾病以及躯体疾病所致精神障碍，可排除精神活性物质所致精神障碍的存在，根据ICD-10标准，诊断考虑为“双相情感障碍，目前为混合发作”，经过药物治疗后病情明显好转。
病历思考：患者目前病情控制比较理想，但是患者体型比较肥胖，病情稳定后需要根据病情换为对代谢影响较小的药物，什么时机换用，怎么换用比较好一些是需要与患者进一步沟通的。任重而道远，服药期间督促患者控制饮食，加强运动也很重要。