急性而短暂的精神病性障碍

主诉

急起言语自信3天，发热、发脾气1天

现病史

患者可能因为休产假但工作变动原因于3天前开始出现言语自信，称自己要找个很好的工作，信心很足，很多计划。说自己要求做所长助理，踌躇满志，称自己要去找关系，给钱自己的上司跟着他跳槽去其他公司寻求更好的发展等。今日开始病情加重，易发脾气，偶会砸家里不值钱的物品，胡言乱语，一会儿说自己要见习**等，谈论很多人工智能的东西，一会又说“我不要拍***”、“我是彭**，我是刘嘉玲，我在香港”等等，反复说“我要见我的家人，爸爸你老了，你怎么突然变得那么老了”，又称自己是特务。自我评价较高，称“你们让我进去这个公司我绝对会让你们刮目相看的”。今日出现发热，测体温38.1摄氏度，无咳嗽咳痰，无胸闷气促等。家属觉其病情严重，于今日经社区转至我院继续治疗，急诊评估存在伤人毁物风险，拟“精神障碍查因”以“非自愿住院情形二”收住我科。起病以来，患者无昏迷、抽搐史，近1周来，患者睡眠差，每晚约睡2小时，饮食可，二便通畅。

既往史

否认躯体疾病史,否认头颅外伤史,否认手术史,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范。

查体

T: 36.9℃，P: 90次/分，R: 20次/分，BP: 108/60mmHg。

余体查不合作。精神检查：意识清，接触被动不合作，定向力检查不合作，注意力不集中，对答不切题，不断重复旁边其他人的说话内容，胡言乱语，反复说“我不是张天泽，我不是陈华君，我要见何乐君（均为患者认识的人）”、“我不要拍***，你们是强盗骂吗，一群人按着我拍***”，有时又说“**”、“我是刘嘉玲”等奇怪内容。态度凶恶，情绪易激惹，反复尝试攻击医生。意志活动增强，不断大喊大叫，在病床上动来动去。自知力无。记忆力、计算力、智能等不配合检查。

辅助检查

2019-10-24 血常规五分类:嗜酸性粒细胞绝对值 0.00 ↓×10^9/L,中性粒细胞百分比 81.7 ↑%,淋巴细胞百分比 16.2 ↓%,血小板 301 ↑×10^9/L,血小板容积比 0.29 ↑%,2019-10-24 心五(急诊)+离子七项(急诊)+急诊八项:葡萄糖 7.31 ↑mmol/L

初步诊断

急性而短暂的精神病性障碍

诊断依据

患者青年女性，急性病程，病史中表现为急起言语自信3天，发热、发脾气1天。精神检查不合作，胡言乱语，态度凶恶，情绪易激惹，无自知力。查体及神经系统检查不合作。综上，故作上述诊断。

鉴别诊断

1.器质性疾病所致精神障碍：患者青年女性，患者查体及神经系统检查未见明显异常，入院后需进一步完善相关检查排除该诊断。
2.精神活性物质所致精神疾病：患者青年女性，但患者既往无精神活性物质接触史，入院后未见戒断症状，入院后完善相关检查排除诊断。

诊治经过

入院后予完善各项相关检查：甲状腺超声：结节性甲状腺肿。头颅MRI：左侧额叶小软化灶。性激素：血清泌乳素 2207.51↑mIU/L。心脏超声、消化系超声、泌尿系超声、TCD、胸片等检查未见明显异常。经三级医师查房后明确诊断为“急性而短暂的精神病性障碍”，治疗上予奥氮平20mg/d联合丙戊酸0.5g/d抗精神病性症状、控制冲动治疗，另予辅助睡眠、营养神经等对症治疗，患者入院前存泌乳，入院后麦芽、六神曲联合阿立哌唑降催乳素及回奶治疗，同时予中医理疗辅助康复。今家属***要求办理出院手续，考虑患者目前病情稳定，评估无冲动伤人、毁物、自伤、**等风险，向家属交待出院相关注意事项，予办理手续。住院时间34天

诊断结果

急性而短暂的精神病性障碍

患者因急起言语自信3天，发热、发脾气1天来我院住院治疗，精神检查：不合作，胡言乱语，态度凶恶，情绪易激惹，无自知力，社会功能明显受损，完善相关检查可以排除脑器质性疾病以及精神活性物质所致精神障碍的存在，根据ICD-10诊断标准，明确诊断为“急性而短暂的精神病性障碍”
临床思考：患者血清泌乳素升高，与产后有关，这种情况予中药回奶并给予降低催乳素的抗精神病药物阿立哌唑治疗，一方面可以降低催乳素，同时有辅助控制精神病性症状的效果，合并强效抗精神病药物奥氮平治疗，能够达到快速控制病情并且减少副作用的效果，值得推广。