血液透析临时导管合并股静脉髂静脉血栓形成如何处理

主诉

发现肾功能衰竭20天，规律血液透析半个月

现病史

患者于7月24日无明显诱因出现头晕，恶心，自认为中暑，自服藿香正气胶囊，症状稍有缓解，7月29日出现乏力，气喘，双足水肿，就诊于晋城市人民医院，确诊为慢性肾功能衰竭（尿毒症）急性左心衰竭  肾性贫血  高钾血症 高血压病3级，予以右侧股静脉置管术，规律性血液透析等治疗后好转，并于8月12日行左上肢动静脉内瘘术。病情稳定后转回我院继续规律血液透析治疗。

既往史

高血压病史5年，最高血压200/120mmHg，服药不规律。2019年7月30日行右侧股静脉置管术，2019年8月12日行左上肢动静脉内瘘术。

个人史

否认嗜烟嗜酒史。

查体

T: 36.4℃，P: 68次/分，R: 20次/分，BP: 159/107mmHg。

T:36.4℃ ,P:68次/分,R:20次/分,BP:159/107/mmhg。发育正常，体型中等，慢性病容，眼睑无水肿，口唇无紫绀，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音 ，腹平，无压痛 ，双下肢起。轻度水肿。右下肢股静脉置管，局部无红肿。

辅助检查

血常规 血红蛋白 115g/l，血小板185*10^9/l。尿素 24.09mmoll/l 尿酸 517.0umol/l 肌酐 810umoll白蛋白 38.5g/l心脏彩超示 左房增大 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 室间隔与左室后壁对称性增厚 左室舒张功能减低。下肢静脉血管彩超示 右侧髂外静脉 右下肢股总静脉不完全血栓性闭塞。

初步诊断

慢性肾功能衰竭尿毒症期
规律血液透析
肾性贫血
高血压病3级 极高危8
左上肢动静脉瘘术后

诊断依据

病史，症状及辅助检查，血常规 血红蛋白 115g/l，血小板185*10^9/l。尿素 24.09mmoll/l 尿酸 517.0umol/l 肌酐 810umoll白蛋白 38.5g/l心脏彩超示 左房增大 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 室间隔与左室后壁对称性增厚 左室舒张功能减低。下肢静脉血管彩超示 右侧髂外静脉 右下肢股总静脉不完全血栓性闭塞。

鉴别诊断

患者慢性肾功能衰竭诊断明确，已做血液透析治疗。

诊治经过

入院后予乐卡地平，阿罗洛尔，百灵胶囊，复方酮酸片，琥珀酸亚铁等药，维持血液透析，患者症状渐好转，精神食纳改善，双下肢水肿减轻在维持血液透析过程中，患者多次出现临时管栓塞，予尿激酶溶栓后可安全上机，顺利透析。8月24号在顺利使用动静瘘2次后拔除股静脉临时导管，压迫止血。于8月27日夜间突然出现右下肢肿胀至大腿根部，28日晨起急做下肢血管彩超示 右侧髂外静脉，右下肢股总静脉不完全血栓性闭塞，为预防突发肺部栓塞，建议患者转入上级医院做下肢静脉滤器，下肢静脉溶栓术，目前病情平稳，继续维持血液透析

诊断结果

1.慢性肾功能衰竭尿毒症期 ；
规律血液透析
肾性贫血
2.高血压病3级 极高危；
3.左上肢动静脉瘘术后；
4.右下肢髂外静脉 股总静脉不完全血栓性闭塞。

中心静脉导管是近年来血液净化中心的通路的常用技术，可在颈内静脉，股静脉，锁骨下静脉，等多个部位留置，分为临时管和长期管，临时管作为血液透析动静脉瘘的过度时期，几乎每个透析患者都会使用，临时管的血栓和感染是常见并发症，但是大多见于临时管内栓塞，因均留置于大的静脉，所以几乎未见置管处静脉栓塞。该患者系股静脉临时管置入，在透析过程中，多次出现管腔不通，均予尿激酶溶栓后通畅，顺利透析。该患者出现极少见的股静脉血栓，一方面鉴于置管在右侧腹股沟处，患者不方便活动，不敢活动，导致长期卧床50天，血液瘀滞，再一个，导管置入后对血管壁的损伤，均会继发引起血栓。对于这类患者，建议尽早做动静脉瘘，加强锻炼，促进瘘的成熟，尽量减少置管时间，在置管期间，适当运动，尽量避免血栓形成。