【基本信息】女、30岁、教师
【发病原因】无
【临床诊断】无
【治疗方案】无
【治疗结果】无
【病案重点】无
阴道出血7天
患者平素月经规律,量中,暗红色,无痛经。末次月经:2019-10-28,2019-11-30号**出血,于12.2号阴道出血明显增多,伴血块,每天用卫生巾约9+片,血透,无下腹痛,近2天偶感乏力,无恶心呕吐。今到门诊查血常规:WBC 4.2x10^9/L RBC 4.13x10^12/L PLT 172x10^9/L HGB:119g/l N:55.60%, 2019-12-6门诊B超:宫腔积液 宫腔稍高回声(子宫46×42×50mm,浆膜线光滑,肌层回声均,宫腔分离16mm,可见约29×14mm的絮状稍高回声。双侧附件区未见异常,尿妊娠试验及血-HCG结果未出。门诊检查后,以"异常子宫出血"收入院。发病期间,精神食欲差,大小便正常。
平素身体健康,2016年剖宫产术,乙肝病史10+年,无药物过敏史,余可
T: 36.4℃,P: 104次/分,R: 20次/分,BP: 124/79mmHg。
神清,贫血貌,心肺无明显异常,腹软,下腹无压痛反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。 妇科检查:外阴已婚型,**畅,有少许暗血,宫颈轻糜,无触血,活动,无举痛,子宫后位,常大,活动,无压痛 ,双侧附件区未触及明显异常
门诊资料: 今到门诊查血常规:WBC 4.2x10^9/L RBC 4.13x10^12/L PLT 172x10^9/L HGB:119g/l N:55.60%, 2019-12-6 门诊B超:宫腔积液 宫腔稍高回声(子宫46×42×50mm,浆膜线光滑,肌层回声均,宫腔分离16mm,可见约29×14mm的絮状稍高回声。双侧附件区未见异常。 尿妊娠试验(-);血HCG:2.2mIU/mL EKG示正常心电图 X线示双肺未见明显异常
异常子宫出血 (AUB)
本病根据病史、出血频次、量等特点,结合伴发症状及辅助检查明确诊断。 女 30岁 G2P1。因阴道出血7天入院,既往有乙肝小三阳病史10余年,2016年椎管内麻醉下剖宫产史。神清,贫血貌,下腹见一手术疤痕,下腹部压痛反跳痛.双肾区无叩击痛,脊柱四肢无畸形,生理反射存,病理反射未引出,余可。妇检:外阴已婚型,阴道通畅,有少许暗血,宫颈轻糜,无触血,活动,无举痛,子宫后位,常大,活动,无压痛 ,双侧附件区未触及明显异常。辅助检查:血常规:WBC 4.2x10^9/L RBC 4.13x10^12/L PLT 172x10^9/L HGB:119g/l N:55.60%, 2019-12-6门诊B超:宫腔积液 宫腔稍高回声(子宫46×42×50mm,浆膜线光滑,肌层回声均,宫腔分离16mm,可见约29×14mm的絮状稍高回声。双侧附件区未见异常,尿妊娠试验(-)。血HCG:2.2mIU/mL。排除子宫肌瘤,临床诊断成立。确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。
子宫肌瘤:有月经异常史,妇科检查子宫增大,硬,双附件无异常,B超协诊。
诊疗计划: 1、作血分析,凝血功能等相关辅助检查。2、抗炎(头孢替唑钠3克静滴)止血(二乙酰胺乙酸乙二胺注射液0.4静滴0对症治疗(催产素针10u 肌注,每日三次)。3.视病情相应处理,刮宫或宫腔镜诊治术。
患者完善相关检查,向患者及家属交代病情后,患者要求宫腔镜检查及治疗。
麻醉经过:入室后常规监测IBP SPO2 HR RR 呼末二氧化碳分压 等,开放上肢静脉补液,静脉顺序给予长托宁0.2毫克,**2毫克,**20微克,依托咪酯乳剂16毫克,顺式阿曲库铵14毫克,5min后经口明视插入ID7.0mm气管内加强导管,纤维喉镜直视下确认气管内无误后接麻醉机行控制呼吸,术中吸入七氟烷,静脉泵注丙泊酚**维持麻醉,静脉泵注小剂量右美托咪定镇静。术中顺利,手术经过顺利,术中出血少,约5ml。麻醉效果满意,术毕拔管回病房,继续监测生命体征。术后随访未见麻醉后相关并发症。
手术简要经过:
麻醉成功后,患者取膀胱截石位于手术台上,常规消毒铺巾,扩宫条依次扩张宫颈至7.5号。宫腔镜镜头缓慢进入宫腔,见宫腔大小形态正常,大部分子宫内膜平整,呈粉红色,宫腔后壁及侧壁见少量增生样内膜漂浮,双侧输卵管开口清晰可见,行宫腔增生处内膜电切术,再次检查见内膜平整,退镜检查宫颈管内无异物。术中取出标本给家属过目后送病检。术中出血少,约5ml,麻醉满意,术中输液约1000毫升,术后测血压110/70mmHg,脉搏80次/分,患者安返病房。
术后抗炎(头孢西丁钠2克静滴)及辅助治疗,恢复良好,5天后痊愈出院。病检结果为子宫内膜息肉。
AUB—P(子宫内膜息肉所致的异常子宫出血)
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