左侧颞枕叶区脑出血急诊行颅内血肿清除术的麻醉处理

主诉

胡言乱语伴右侧肢体乏力2天

现病史

患者两天前突起言语不清，胡言乱语，伴右侧肢体乏力，走路不稳，但无畏寒发热、无胸闷胸痛、无肢体抽搐，在外未作特殊处理，两天来上述症状进行性加重，遂急来我院诊治。发病以来，患者精神欠佳，饮食及睡眠差，体力下降。

既往史

既往有高血压病史，嗜好烟酒。否认心脏病、糖尿病及高血脂，无乙肝、结核等传染病及药敏史。

查体

T: 36.2℃，P: 64次/分，R: 18次/分，BP: 163/95mmHg。

神志不清，双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音，HR64bpm，心律齐，各瓣膜区无杂音，双下肢无水肿，NE：意识模糊，混合性失语，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌不配合，颈软，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力4级，左侧病理征未引出，右侧巴氏征阳性。

辅助检查

门诊资料: 2019-12-10头颅CT提示左侧颞枕部脑出血伴血肿形成。 血常规:NEUT% 75.20 %↑、LYM 0.86 10^9/L↓、LYM% 15.10 %↓、MONO% 9.40 %。(2019-12-10)电解质:K 3.34 mmol/L↓、Na 134.10 mmol/L↓、CL 95.14 mmol/L↓、tCa 2.10 mmol/L、iCa 0.99 、Mg 0.97 mmol/L、P 0.89 mmol/L。免疫学：乙肝小三阳。余查血结果见涂片。 EKG示非特异性T波异常。 X线示双肺纹理增粗。

初步诊断

1.脑出血； 2.高血压病

诊断依据

中年男性患者，胡言乱语伴右侧肢体乏力2天，高血压病史，血压控制欠佳。查体：血压:163/95mmHg 心肺尚可，意识模糊，混合性失语，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌不配合，颈软，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力4级，左侧病理征未引出，右侧巴氏征阳性。2019-12-10头颅CT提示左侧颞枕顶脑出血伴血肿形成。

鉴别诊断

应与脑梗死相鉴别，后者多于安静时起病，头颅CT可见低密度影。

诊治经过

诊疗计划: 1.进一步完善相关检查 2.给予止血（白眉蛇毒血凝酶1KU静滴）、脱水（甘露醇250毫升静滴、**20毫克静注）、护脑（乙酰谷酰胺1.8静滴）及护胃（奥美拉唑40毫克静滴）对症治疗  3、告病危，必要时转入神经外科手术治疗。 患者家属同意后，转神经外科急诊手术。 麻醉经过：患者入室后常规监测IBP SPO2 HR RR 呼末二氧化碳分压 等，开放上肢静脉补液，静脉顺序给予长托宁0.2毫克，咪唑安定2毫克，舒芬太尼25微克，依托咪酯乳剂16毫克，顺式阿曲库铵16毫克，5min后经口明视插入ID7.0mm气管内加强导管，纤维喉镜直视下确认气管内无误后接麻醉机行控制呼吸，术中吸入七氟烷，静脉泵注丙泊酚**维持麻醉，静脉泵注小剂量右美托咪定镇静。术中顺利，手术经过顺利，术中出血约30ml。麻醉效果满意，术毕带管回ICU，术后随访未见麻醉后相关并发症。 手术简要经过: 全麻成功后，仰卧位，头右偏，预取左侧CT下已标定点切口，常规活力碘消毒术野皮肤区，铺巾，切口皮肤及颞肌直至颅骨，仔细止血，撑开皮瓣，颅骨钻取孔一个，电凝硬脑膜血管并切开硬脑膜，标记引流管3.5cm，向血肿腔区穿刺，离皮质约1cm，见酱红色积血膨出，约10ml，加深2.5cm，盐水反复冲洗，清出机化凝血块约20ml，明胶海绵填塞骨窗，缝合颞肌，全层缝合头皮，接引流装置，包扎切口，术毕。术中患者生命体征尚稳定，麻醉效果良好，失血约30ml。术毕安返ICU病房。   术后抗炎（头孢噻肟钠2克静滴)止血止血（白眉蛇毒血凝酶1KU静滴）、护脑（乙酰谷酰胺1.8静滴）及护胃（奥美拉唑40毫克静滴）对症治疗 ，给予尿激酶3WU冲管防止引流管堵塞。

诊断结果

1.左侧颞枕叶区脑出血； 2.高血压病

1.这是一左侧颞枕叶区脑出血急诊行颅内血肿清除术（置管引流）的麻醉病例。 

2.对于急诊的脑出血且患者昏迷的手术的麻醉，一般选择全身麻醉，若病情危重，或全麻条件不具备时可选择局部麻醉加静脉麻醉。插管全麻时选择加强型导管避免扭折痰堵。若颅内压较高可实施过度通气降低颅内压。静吸复合全麻加气管插管适用于该类手术。麻醉维持宜选择作用时间短苏醒快的**，使术后尽早恢复意识。术中严密监测 IBP SPO2 HR RR 呼末二氧化碳分压 麻醉深度等，观察出血及出入量，注意纠正酸碱失衡和电解质紊乱。输液种类以乳酸钠林格液或胶体为主，避免含糖溶液，尤其有缺血危险时。 

3.术后要保持气道通畅和充分的肺泡通气，加强呼吸功能监测。术后注意循环功能维持和液体输入量的管理，尽量早期拔管或做气管切开术，以便尽快进行神经系统检查和术后病情评估。