孕24+1周胎儿唇腭裂无痛流产

主诉

停经24+1周，发现胎儿唇腭裂9天

现病史

患者以往月经规则，量中，暗红色，轻度痛经。患者停经1+月查尿发现怀孕，早孕反应轻，孕3月好转，早孕期阴道流血1天，黄体酮保胎治疗1+月，孕3+月胎动至今，多次产前检查，唐氏筛查均低风险，11月18日外院四维彩超提示单活胎，胎儿唇腭裂。今日无下腹腰胀，无阴道出血流水。现在持终止妊娠证明入院，要求终止妊娠。我科以"孕2产1孕24+1周胎儿唇腭裂"收入院。    孕期，孕妇精神食欲尚好，大小便正常。

既往史

平素身体健康，2015年在外院行剖宫产术，术后伤口二期缝合，否认食物药物过敏史,无输血史。

查体

T: 36.6℃，P: 94次/分，R: 20次/分，BP: 130/75mmHg。

神清，精神好，偏胖，颈软，全身皮肤粘膜未及黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清晰，心前区未及异常搏动，下腹见一横行手术后疤痕，平，软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。 妇科检查： 外阴已婚未产式，宫底高22厘米，腹围97厘米，胎位胎心音不清，阴道无流血流水，未内诊。

辅助检查

门诊资料: 2019-11-20哈尔滨医科大学附属第一医药彩超：单活胎，臀位（超声孕周23周2天。）；右侧唇腭裂；右肾肾盂分离（超声号20191120005）。辅助检查：2019-11-20哈尔滨医科大学附属第一医药彩超：单活胎，臀位（超声孕周23周2天。）；右侧唇腭裂；右肾肾盂分离。入院查心电图结果正常，复查彩超提示单活胎，胎儿右侧唇腭裂可能。(2019-11-27)血常规:WBC 10.5 10^9/L↑、HGB 130 g/L、PLT 173 10^9/L、NEUT 8.44 10^9/L↑、NEUT% 80.20 %↑。凝血功能正常，肝肾功能及空腹血糖及电解质基本正常，输血全套提示乙肝表面抗体阳性，余均阴性。 血型ARH阳性。

初步诊断

孕2产1孕24+1周臀位单活胎引产 胎儿唇腭裂？ 疤痕子宫

诊断依据

1.患者女，26岁  已婚； 

2.停经24+1周，发现胎儿唇腭裂9天； 

3.平素身体健康，2015年在外院行剖宫产术，术后伤口二期缝合，否认食物药物过敏史,无输血史。21岁结婚，孕2产1； 

4.体检：体温36.6℃，脉搏94次/分 呼吸20次/分 血压130/75mmHg 神清，精神好，心肺未闻及明显异常，下腹见一手术后疤痕，平，软，无压痛，肝脾肋下未及； 

5.妇检：外阴已婚未产式，宫底高22厘米，腹围97厘米，胎位胎心音不清，阴道无流血流水，未内诊； 

6.辅助检查：2019-11-20哈尔滨医科大学附属第一医药彩超：单活胎，臀位（超声孕周23周2天。）；右侧唇腭裂；右肾肾盂分离。复查彩超提示单活胎，胎儿右侧唇腭裂可能。

鉴别诊断

诊断明确无需鉴别。

诊治经过

诊疗计划: 

1.作血分析，凝血功能，肝功能等相关辅助检查。

2.告知病情，药物引产，必要时清宫术。

3.密切观察病情变化，作相应处理。 患者入院后完善相关检查明确诊断后强烈要求无痛引产，麻醉科跟进，解释沟通后决定选择椎管内麻醉镇痛，类比分娩镇痛，具体方法如下：患者开放静脉补液，监测生命体征，右侧卧位取L3-4硬膜外穿刺，成功后向头端置管3㎝，回抽无血及脑脊液后妥善固定导管，给予试验量利多卡因3毫升，5min后测平面确切，接镇痛微量泵。配方如下：**50微克加罗哌卡因100毫克加盐水至100毫升，设置每小时3-5毫升，自控设置每按压一次追加药液2毫升。患者常规消毒下行羊膜腔内注射引产术，一次穿刺成功，见清亮淡黄色羊水，注入利凡诺100毫克，经过顺利，无明显不良反应，观察流产。期间患者口服米非司酮片75毫克，13小时后顺利流产，拔除硬膜外导管，镇痛结束，患者满意度高。因流产时胎盘粘连，口服米非司酮100毫克，分两次。胎盘组织完全脱落，给予抗炎治疗（头孢西丁2克静滴，每日两次；甲硝唑100毫升静滴每日两次），并给予口服产后逐瘀颗粒4克每日。自服回奶宝退奶，维生素B6止奶胀痛等措施。5天后患者复查血象及超声无异常后出院。

诊断结果

孕2产1孕24+1周臀位单活胎引产 胎儿唇腭裂 疤痕子宫

1.这是一因胎儿唇腭裂行妊娠中期引产的病例，引产中实施了镇痛。 

2.妊娠12-24周，用人工的办法中止妊娠叫做妊娠中期引产。这一时期的特点是胎盘已经形成，胎儿较大，骨骼变硬，娩出时需要充分扩张子宫颈。另外，由于子宫增大，子宫壁充血变软，手术时容易损伤子宫壁，因此中期引产要比早期人工流产难度大，并发症多，故应尽量做早期人工流产。该患者未在规定时间做产前检查，胎儿唇腭裂发现较晚，补救的方法就是中期引产，本例使用利凡诺引产，由于患者多次生产，惧怕疼痛，强烈要求实施镇痛。一般引产很少使用该方法镇痛。 

3.引产镇痛可使用全麻或者椎管内麻醉镇痛，前者因时效较短，仅在胎儿流产时使用，镇痛效果远不如后者，后者操作较繁琐，但是可以贯穿整个过程，其不失为一种好的镇痛方法值得一试。该病例患者全程未感觉剧烈疼痛，宫颈扩张时仅轻微胀痛不适，满意度高。