一例异位妊娠保守治疗无效后行外科治疗时的麻醉处理

主诉

停经49天，**不规则出血10天

现病史

患者平素月经规律， 13岁初潮，周期30天，每次3-7天，末次月经9月27日。停经35天在外地查尿HCG（-），未做处理；2019-11-06感**出血，量少于月经，无腹痛腹胀及其他不适。在外地查尿HCG（+），未见单，未作处理。于2019-11-15再次就诊象山县丹城中心卫生院查尿HCG(+)妇科彩超示右侧附件混合性包块-请结合临床，子宫肌瘤，盆腔积液（右侧卵巢大小约27x17mm，右侧附件区见混合性包块，大小约17x15mm,左侧卵巢大小约27x18mm,子宫后陷凹探及液性暗区，最深约20mm）,未住院。今天***就诊，门诊以"停经查因：异位妊娠？"收入院。患者起病以来，精神食欲可，大小便正常。

既往史

平素身体健康，否认"肝炎""结核"病史，否认手术外伤史，无食物药物过敏史，无输血史，义务献血一次；23岁结婚，其丈夫及父母身体健康，否认家族性传染病史，出生于本地，无外地久居史，无不良嗜好。

查体

T: 36.2℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 110/70mmHg。

T:36.2℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:110/70/mmhg。神清，一般情况好，心肺无异常，腹软，下腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，四肢活动自如，脊柱呈生理学弯曲，生理反射存在，病理反射未引出。 妇科检查：外阴已婚已产型，**畅，见少许暗红色血液，宫颈光滑，无触痛，后穹隆无下降，宫体无压痛，偏右，双侧附件区未触及压痛反跳痛，未触及包块。

辅助检查

2019-11-15 象山县丹城中心卫生院查尿HCG(+)； 象山县丹城中心卫生院妇科彩超示右侧附件混合性包块-请结合临床，子宫肌瘤，盆腔积液（右侧卵巢大小约27x17mm，右侧附件区见混合性包块，大小约17x15mm,左侧卵巢大小约27x18mm,子宫后陷凹探及液性暗区，最深约20mm） 我院B超示：子宫右侧附件区混合性回声：宫外孕可能，请结合临床。子宫壁低回声：肌瘤可能。宫颈囊肿，陶氏腔积液；（右侧附件区可见13x12mm的混合回声，内见4x2mm环状无回声）。DR两肺野未见未见明显活动性病变，必要时进一步检查；心电图示窦性心律，中度ST压低，异常心电图；(2019-11-16)血常规:WBC 4.5 10^9/L、RBC 4.25 10^12/L、HGB 135 g/L、PLT 176 10^9/L、HCT 39.9 %，(2019-11-16)凝血四项:PT 12.00 s、INR 1.00 、APTT 27.00 s、TT 13.80 s、Fbg 1.74 g/L↓，(2019-11-16)尿常规:BLD 3+ 、RBC(U) 149 /ul↑、SQEP 82 /ul↑、MUCS 65 /ul↑，(2019-11-16)尿液HCG:HCG 阳性(+) 。）

初步诊断

停经查因：异位妊娠？

诊断依据

女，39岁，已婚已育 。因停经49天，**不规则出血10天入院；孕6产2流产3 未避孕。 体检：体温：36.2℃，脉搏80次/分呼吸20次/分血压110mmHg/70mmHg。腹软，下腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及生命体征平稳。 妇检：外阴已婚已产型，**畅，见少许暗红色血液，宫颈光滑，无触痛，后穹隆无下降，宫体无压痛，偏右，双侧附件区未触及压痛反跳痛，未触及包块。辅助检查：2019-11-15 外院院查尿HCG(+)。外院妇科彩超示右侧附件混合性包块-请结合临床，子宫肌瘤，盆腔积液。我院B超示：子宫右侧附件区混合性回声：宫外孕可能，请结合临床。子宫壁低回声：肌瘤可能。宫颈囊肿，陶氏腔积液；（右侧附件区可见13x12mm的混合回声，内见4x2mm环状无回声）。DR两肺野未见未见明显活动性病变，必要时进一步检查；心电图示窦性心律，中度ST压低，异常心电图；(2019-11-16)血常规:WBC 4.5 10^9/L、RBC 4.25 10^12/L、HGB 135 g/L、PLT 176 10^9/L、HCT 39.9 %，(2019-11-16)凝血四项:PT 12.00 s、INR 1.00 、APTT 27.00 s、TT 13.80 s、Fbg 1.74 g/L↓，(2019-11-16)尿常规:BLD 3+ 、RBC(U) 149 /ul↑、SQEP 82 /ul↑、MUCS 65 /ul↑，(2019-11-16)尿液HCG:HCG 阳性(+) 。） 综上，诊断成立。

鉴别诊断

难免流产，宫腔内多见孕囊，有腹痛，子宫压痛，宫颈口可见组织堵塞。本病暂排除。

诊治经过

诊疗计划：1、交代病情，做好沟通，目前生命体征，患者要求保守治疗。2、告病重。3、向患者及家属交待病情，目前生命体征，患者要求保守治疗，待肝肾功能结果后给予米非司酮口服（杀胚），根据病情变化随时调整治疗方案。必要时手术治疗。 完善相关检查后，患者要求保守治疗，给予米非司酮片口服（50mg，Q12h）注意观察腹痛及**出血情况。因彩超示内膜厚6mm.一直**出血，告知患者及家属建议行诊刮术，住院第六天行诊刮术，术后抗炎（头孢西丁2克静滴）及支持治疗。复查白细胞低，给予重组粒细胞生长因子（升白）300微克皮下注射5天。住院第八天给予米非司酮伍用中药杀胚。后复查阴超及HCG效果欠佳，氨甲喋呤冲击疗法一次性肌注100mg，行护肝（还原型谷胱甘肽1.2g静滴)抗炎（头孢西丁2克静滴）及支持治疗。化疗仍疗效欠佳，患者及家属要求手术治疗并行女扎，选择腹腔镜手术。遂在全身麻醉下行腹腔镜下右侧输卵管切除术+左侧输卵管结扎术。手术麻醉顺利。麻醉苏醒后患者安返病房交班，继续抗炎（头孢西丁2克静滴）及支持对症处理。术后5天患者痊愈出院。

诊断结果

右侧输卵管壶腹部妊娠

1，女患 停经49天，**不规则出血10天入院，确诊为异位妊娠。异位妊娠是受精卵异常着床于子宫内膜以外部位所引起，其破裂是妊娠前3个月妊娠妇女死亡主因，属于外科急症，需行急诊腹腔镜或开腹手术。 2，该患者保守治疗采用米非司酮伍用中药及MTX化疗均疗效欠佳，最终选择外科手术，因使用杀胚药及化疗药物，应注意复查患者血象及肝肾功能值，选择合适的**物及麻醉方式，对于腹腔镜手术一般选择静脉吸入复合插管全麻，麻醉诱导前备血取血是明智之举，因异位妊娠破裂健康妊娠妇女尽管发生大出血其血压仍可正常。一旦诱导药物快速进入循环可能导致严重低血压或循环虚脱，甚至心搏骤停。 3，本例麻醉为慢诱导，采用依托咪酯乳剂12毫克、**20微克、长托宁0.2毫克、顺式阿曲库铵12毫克，插管确认无误后街麻醉机行控制呼吸，术中吸入小量七氟烷，静脉泵注丙泊酚**维持麻醉，给予右美托咪定泵注2ML/H（术毕前30min停右美），术毕停止**给予地佐辛及托烷司琼，苏醒后不吸氧观察10min，送回病房交班。 4，对于本例患者，因切除患侧输卵管及健侧结扎，除一般治疗外还需要进行心理护理及疏导。